25 第二十五单元肠道疾病

第二十五单元 肠道疾病第一节 Crohn_病 Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(inflammatory boweldisease，IBD)。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄以1530岁为多，男女罹病近乎相等。本病在欧美较多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年来各地时有报道。 一、病理改变 本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占l0，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。 (2324题共用备选答案) (2005) A病变主要位于回盲部B病变主要位于直肠和乙状结肠C病变多位于回肠远段D病变以全结肠弥漫性改变为主E病变不可能位于空肠23肠结核答案：A(2003)24克罗恩病答案：C25最有助于诊断克罗恩病的病理改变是A黏膜弥漫性炎症 B黏膜下层有淋巴细胞浸润C隐窝脓肿 D干酪性肉芽肿E非干酪性肉芽肿 答案：E 在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全层性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，伴充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。受累肠段因浆膜有纤维索性渗出，常和邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬。腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是(2003)A.结肠癌B.溃疡性结肠炎C.细菌性痢疾D.克罗恩病E.肠结核答案：D(2003)解析：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是(2002,2003)A.肠腺隐窝脓肿B.炎性息肉C.肠瘘形成D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿E.肠系膜淋巴结肿大答案：D(2002,2003)协和习题诊断Crohn病的最有意义的病理改变（答案：C）A.全壁性炎症B.匐行性沟槽样溃疡C.非干酪性肉芽肿D.干酪性肉芽肿E.多发性炎性息肉二、临床表现(一)腹痛 常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。(二)腹泻 病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性。继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。协和习题Crohn病最常见的临床表现是（答案：A）A.腹痛腹泻B.高热C.肠梗阻D.腹部肿块E.肛门直肠周围病变 (三)发热 间歇性低热或中等度热常见，少数呈弛张高热，伴有毒血症。有时先出现发热，后有肠道症状，可给诊断带来困难。发热系由肠道炎症或继发性感染引起。 (四)瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处；外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而引起继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。 (五)腹块 由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪到腹块，以右下腹与脐周为多见。肿块边缘一般不很清楚，质地中度，有压痛，因粘连而多固定。 (六)肛门直肠周围病变 部分病人有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。可先期存在多年，然后才出现腹部症状。 (七)全身性与肠外表现 严重患者有明显消瘦，因慢性失血或铁、叶酸缺乏可引起贫血，肠道持续丧失蛋白质导致低清蛋白血症，营养不良与缺钙致骨质疏松。急性发作与重症病人有水、电解质平衡紊乱。儿童与少年患者常见生长发育障碍。肠外表现不如国外多见，可有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。并发症以肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿、吸收不良综合征，偶可并发急性肠穿孔或大量便血。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍，胆固醇比例相对增加而形成；也可有尿路结石，因脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多，并持续由尿路大量排出所致。直肠或结肠受累者有时可发生癌变。74克罗恩病的最常见并发症是(2005) A中毒性休克 B结肠大出血 C肠梗阻 D急性肠穿孔 E癌变 答案：C解析：克罗恩病的常见并发症是：肠梗阻、腹腔内脓肿、急性肠穿孔或肠出血（少见），其中以肠梗阻最常见。三、实验室和其他检查 (一)实验室检查 贫血常见；活动期周围血白细胞增高，血沉加快；血清白蛋白常有降低；粪便隐血试验常呈阳性。 (二)X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。可见粘膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等x线征象，病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处，称为跳跃征；钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征，该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。(三)结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查，可见病变呈节段性(非连续性)分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。病变处多部位深凿活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。86男性，35岁，1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间粘膜正常，最有可能的诊断是(2005) A结肠癌B溃疡性结肠炎C细菌性痢疾D克罗恩病E肠结核答案：D解析; 克罗恩病肠道病变特点是节段性分布，跳跃征。结肠镜检查特点是：纵行或匍行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。钡灌肠特点是：肠道粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。 因为Crohn病为肠壁全层性炎症、累及范围广，故其诊断往往需要X线与结肠镜检查的相互配合。结肠镜直视下观察病变，对Crohn病的早期识别、病变特征的判断、病变范围及严重程度的估计较为准确，且可取活检，但只能观察至回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时观察范围会进一步受限。x线检查可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别对小肠病变性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。协和习题依据WH0标准可疑诊为Crohn病（答案：D）A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变B.非连续性肠道病变，伴纵行溃疡C.全层性炎症性肠道病变伴肿块及狭窄D.节段性肠道病变，纵行溃疡E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿协和习题依据WH0标准，可确诊为Crohn病（答案：E）A.区域性肠道病变，粘膜呈铺路石样改变B.非连续性肠道病变伴纵行溃疡C.全层性炎症性肠道疾病伴肿块及狭窄D.节段牲肠道病变，纵行溃疡E.非连续性肠道病变，全层性炎及非干酪性肉芽肿 四、诊断 (一)青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现者应疑及此病。 (二)x线钡餐检查发现病变主要在回肠末端与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。典型征象是肠腔狭窄、肠壁僵硬、粘膜皱襞消失呈线样征，部分可有瘘管、息肉或梗阻征。 (三)结肠镜直接观察 结肠和末段回肠粘膜慢性炎症、铺路石样外观、裂沟、溃疡、肠腔狭窄等，有重要诊断价值。加之活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可以确诊。世界卫生组织制定的诊断标准包括：非连续性或区域性肠道病变；肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；结节病样非干酪性肉芽肿；裂沟或瘘管；肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。凡具备上述者为疑诊；再加上之一者可以确诊；如具有，再加上中的二项者，也可确诊。确诊的病人均需排除有关疾病。五、鉴别诊断 应包括下列疾病： (一)肠结核 多继发于开放性肺结核。病变部位主要也涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布管形成较少。结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效，可和Crohn病鉴别。在经手术探查的病人，病变肠段与肠系膜淋巴结的组织学检查发现于酪性肉芽肿，可见到结核杆菌，赖此获得确诊。 (二)溃疡性结肠炎 鉴别要点详后。 (三)急性阑尾炎 起病急，右下腹压痛限于麦氏点，腹泻少见，血白细胞计数增高更为显著，可资鉴别，但有时需经剖腹探查才能明确诊断。 (四)急性出血坏死性肠炎 亦可呈节段性分布，但多以空肠病变为主。好发于儿童与青年，有地区性与季节性，发病前常有不洁饮食或暴饮暴食史，便血多见，呈血水便或暗红色糊样便，有腥臭。病人的毒血症明显，病程较短，很少复发。 (五)盲肠癌 多在40岁以上，病程进行性发展。有右下腹块，其特点是质坚而有结节感。X线钡剂灌肠检查显示盲肠充盈缺损。纤维结肠镜和活组织检查可获确诊。(六)其他 如血吸虫病、各种感染性肠炎、缺血性结肠炎、肠道淋巴瘤、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中亦需考虑。 六、治疗 处理原则是给予全身支持、控制症状维持缓解、防治并发症。 (一)一般治疗 有活动性病变者宜卧床休息，给高营养低渣食物。病情严重者需暂禁食，及时纠正水与电解质平衡紊乱，采用胃肠外高营养治疗，逐步过渡至口服饮食。腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药物，必要时加用镇静或镇痛剂。腹泻可试用考来烯胺(choleslyramine)。贫血宜补充维生素B12叶酸或输血。清蛋白过低者可输清蛋白或血浆。为控制肠道继发性感染，可选用广谱抗生素、甲硝唑等。(二)氨基水杨酸制剂 该药对本病有一定疗效，特别在结肠Crohn病是首选药物。用法参见“溃疡性结肠炎”节。协和习题结肠Crohn病的首选治疗药物（答案：B）A.灭滴灵B.柳氮磺胺吡啶C.羟氨苄青霉素D.强地松E.硫唑嘌呤【A3型题】共用题干(3132题)男性，29岁，右下腹痛，腹泻2年，无粘液脓血便，结肠镜检查发现右半结肠呈节段性炎症改变，有卵石样外观并多次活检协和习题31如伴下列哪项可确诊为Crohn病（答案：E）A.瘘管形成B.全层性炎症C.纵行溃疡D.肛门病变E.非干酪样性肉芽肿协和习题32首先治疗药物是（答案：A）A.柳氮磺胺毗啶B.氟哌酸C.强的松D.氢化可的松保留灌肠E.甲硝唑保留灌肠 (三)肾上腺糖皮质激素 适用于本病的活动期，对控制症状有效，特别在以小肠病变为主及有肠外表现者效果较明显。剂量为泼尼松30mg60mgd，病情缓解2周后递减药量至停药。严重者可每日静脉滴注氢化可的松200300mg，病情缓解后改用口服。病变以左半结肠为主者可用激素保留灌肠。但远期疗效不定，不能防止复发。目前不主张用糖皮质激素长期维持治疗。 (四)免疫抑制剂 硫唑嘌呤，一般给15mg一2mg(kgd)，分次口服，在体内形成巯嘌呤(mercaptopurine)，发挥免疫抑制作用；也可口服巯嘌呤，剂量同上或略低。适用于慢性持续性或反复发作的病人，疗程约12年或更长，可使病情改善或缓解。应注意药物副作用，包括胃肠道反应、白细胞减少等骨髓抑制表现。通常在持续使用肾上腺糖皮质激素的基础上，用本药联合治疗，则可减少二者的剂量与副作用。环孢素的应用已有报道，但不作为常规治疗。(五)手术治疗 手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。手术后复发率较高。一般采用病变肠段与相应肠系膜、淋巴结病灶的切除。疑为阑尾炎而经剖腹探查发现本病者，不宜施行阑尾切除术，以免在术后发生瘘管。第二节 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。病情轻重不等，多有活动期与缓解期，呈反复发作慢性病程。 本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国比欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率似有所增加，重症也有报道。一、病理改变；病变位于大肠，呈连续性、非节段性分布。多数在直肠乙状结肠，可扩展至降结肠、横结肠；少数可累及全结肠，偶见涉及回肠末段，有称为“倒灌性回肠炎”。73溃疡性结肠炎的好发部位是(2005)A空肠远端B回肠远端C回盲部D横结肠E直肠、乙状结肠答案：E(1819题共用备选答案) (2001) A.空肠 B.末段回肠 C.回盲部 D.全结肠 E.直肠、乙状结肠18.溃疡性结肠炎的病变大多位于答案：E(2001)19.Crohn病的病变大多位于答案：B(2001)协和习题溃疡性结肠炎病变多位于（答案：E）A.全结肠B.回盲部C.回肠下段及升结肠D.横结肠E.直肠及乙状结肠【B1型题】(3940题)A.病变多累及回肠末端及邻近结肠B.病变多累及直肠及乙状结肠C.病变主要累及回盲部D.病变主要侵犯横结肠E.病变以空肠为主协和习题39Crohn病（答案：A）协和习题40溃疡结肠炎（答案：B）病变早期有粘膜弥漫性炎症，可见充血、水肿与灶性出血，组织变脆，触之易出血。粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。以后因肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，即形成小的隐窝脓肿。如隐窝脓肿融合、溃破，粘膜即出现广泛的浅小不规则溃疡，逐渐融合形成大片溃疡。因为结肠病变一般限于粘膜与粘膜下层，所以并发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少见。少数暴发型或重症患者的病变涉及全结肠，可发生中毒性结肠扩张，肠壁重度充血，肠腔膨大，肠壁变薄，溃疡累及肌层甚至浆膜层，可并发急性穿孔。3.溃疡性结肠炎的临床表现下列哪项是错误的A.腹痛-便意-便后缓解B.左下腹有压痛C.常有腹胀D.易形成肠瘘E.可有发热答案：D解析：溃疡性结肠炎是粘膜或粘膜下炎症，很少累及肌层故瘘管形成罕见。 结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，常出现炎性息肉。粘膜因不断破坏和修复，其正常结构丧失，纤维组织增加，有腺体变形、排列紊乱、数目减少等萎缩性改变。由于溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌层肥厚，使结肠变形缩短，结肠袋消失甚至肠腔狭窄少数病人并发结肠癌变以未分化型为多见，恶性程度高。预后较差。 二、临床表现 (一)消化系统表现 1腹泻 见于绝大多数患者黏液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状,重可至稀水样病变局限在直肠者，鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者，血混于粪便之中。病变限于直肠或及乙状结肠患者，除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。5.溃疡性结肠炎的大便最具特征的是A.水样便B.粘液脓血便C.黄色稀糊样便D.大便变细E.便秘答案：B解析：溃疡性结肠炎患者肠粘膜糜烂溃疡及炎症渗出导致粪便呈粘液脓血状。13.典型溃疡性结肠炎患者大便的特点是(2004)A.稀水样便B.粘液便C.蛋花汤样便D.糊状便E.粘液脓血便答案：E(2004)2腹痛 轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛一便意一便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。36230岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便48次天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBC 1015个HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是(2003)ZK)HTKA细菌性痢疾B肠伤寒合并肠出血C阿米巴痢疾D溃疡性结肠炎E血吸虫病HT答案：D解析：细菌性痢疾和溃疡性结肠炎均为粘液脓血便；有腥臭味的黏液血便是阿米巴肠炎的特点。协和习题女性，35岁，反复脓血便5年余，伴腹痛，有疼痛便意一便后缓解的规律，每日腹泻45次，查体左下腹有压痛，便细菌培养阴性，初步诊断为（答案：B）A.肠道功能紊乱B.溃疡性结肠炎(中度)C.Crohn病D.肠结核E.结肠癌 3其他症状 可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。4体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。 (二)全身症状 一般出现在中、重型患者。中、重型患者活动期常有低度至中度发热，高热多提示合并症或见于急性暴发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。 (三)肠外表现 本病可伴有多种肠外表现，包括：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复；骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，可与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关。国内报道肠外表现的发生率低于国外。 (四)临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 1根据病程经过分型 初发型，指无既往史的首次发作；慢性复发型，临床上最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型，少见，我国甚少报道，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。 2根据病情程度分型 参考Edwards和Truelove综合分类法，分型的标准为：轻型，腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，血沉正常；中型，介于轻型与重型之间，一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身表现；重型，腹泻每日6次以上，有明显粘液血便，体温377至少持续2天以上，脉搏90次分，血红蛋白75gL，血沉30mmh，血清白蛋白30gL，体重短期内明显减轻。 3根据病变范围分型 可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以下)、广泛性或全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠)。病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎，罕见。 4根据病期可分为活动期和缓解期。 三、并发症(一)中毒性巨结肠 中毒性巨结肠在国外可见于高达l5的患者，国内则少见，仅约占25。多发生在暴发型或重症病人。结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。2006-2-085女，32岁，有溃疡性结肠炎病史，3天前出现脓血便，未行系统治疗。l天前又出现高热、明显腹胀。体格检查：腹膨隆,明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱。x线腹部平片可见结肠扩张，结肠袋形消失。此患者最可能出现的并发症是A结核性腹膜炎B自发性腹膜炎C中毒性巨结肠D肠穿孔E肠梗阻答案：C解析：溃疡性结肠炎的并发症包括：中毒性巨结肠；直肠结肠癌变；肠大出血、肠穿孔（极少见）。重症或暴发性溃疡性结肠炎时由于病变累积肠壁肌间神经丛，发生肠壁肌肉麻痹发生中毒性巨结肠，表现为腹胀、腹痛，停止排气、排便，腹部X线可显示结肠扩张、腔内有大量积气。(1011题共用题干)(2003)男，30岁，黏液脓血便伴里急后重2年。近1周腹痛加重，高热。体检：体温39.2，心率110次分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。10.该病人最可能的诊断是A.肠结核并发肠穿孔B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C.结肠癌并发肠梗阻D.肠易激综合征E.克罗恩病答案：B(2003)解析：长期腹泻，黏液脓血便，腹痛，应考虑溃疡性结肠炎，此患者为重型。重型溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠。11.该患者不宜选做的检查是A.血常规B.血沉C.免疫指标测定D.钡剂灌肠E.腹部B超答案：D(2003)解析：钡剂灌肠可诱发中毒性巨结肠，易导致急性肠穿孔。12.溃疡性结肠炎患者容易并发中毒性巨结肠的情况是(2004)A.重症患者接受激素治疗时B.重症患者接受水杨酸柳氮磺胺吡啶治疗时C.重症患者接受胆碱能受体拮抗剂时D.重症患者接受抗生素治疗时E.重症患者接受全胃肠道外营养治疗时答案：C(2004)解析：暴发型或重型患者多在低钾、钡灌肠、应用抗胆碱药物或阿片类制剂诱发。协和习题溃疡型结肠炎最严重的并发症是（答案：D）A.结肠假息肉形成B.结肠狭窄C.瘘管形成D.中毒性巨结肠E.肛门直肠周围脓肿共用题干(3638题)男性，30岁，粘液脓血便2年，下腹轻度疼痛，近日腹痛加重，高热，衰弱。查体：消瘦，体温39，心率ll0次/分，律整，肺部无异常，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失协和习题36选做下列哪项检查最合适（答案：E）A.血细胞计数B.血沉C.心电图D.腹部B超E.腹部x线平片协和习题37不宜做下列哪项检查（答案：D）A.血白细胞计数B.血沉C.血清a2球蛋白D.钡剂灌肠E.腹部B超协和习题38最可能的诊断是（答案：B）A.肠结核并发肠梗阻B.溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠C.Crohn病D.肠痉挛E.大肠癌 (二)直肠结肠炎症癌变 国外报告本病有5l0发生癌变，但国人的发生率较低。癌变主要发生在重症病人、病变累及全结肠和病程漫长、反复活动的患者。(三)其他并发症 肠大出血在本病发生率约3。肠穿孔多与中毒性结肠扩张有关。其他如肠梗阻、肛门直肠周围病变少见，发生率远低于Crohn病。6.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症A.中毒性巨结肠B.直肠结肠出血C.癌变D.多发性瘘管E.急性肠穿孔答案：D四、实验室和其他检查 (一)血液检查 血红蛋白在轻型病例多正常或轻度下降，中、重型病例有轻或中度下降，甚至重度下降。白细胞计数在活动期可有增高。血沉和C反应蛋白增高是活期的标志。严重或病情持续病例可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。 (二)粪便检查 粪便常规检查肉眼观常有粘液脓血便，显微镜检见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞。粪便的病原学检查阴性。(三)结肠镜检查 是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，可直接观察肠粘膜变化，取活组织检查，并准确了解病变范围。本病病变呈连续性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见特征性病变有：粘膜上有多发性浅溃疡，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血、水肿；粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；假息肉(炎性息肉)形成。结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。重型病例检查时应慎重，以免并发症发生。20.女，36岁，反复腹泻2年，间有脓血便，粪培养阴性，多种抗生素治疗无效，为明确诊断，首选的检查是(2001) A.腹部平片 B.X线胃肠钡餐检查 C.钡剂灌肠造影 D.结肠镜检查 E.腹部CT答案：D(2001)解析：结肠镜检查是溃疡性结肠炎诊断和鉴别诊断的最重要手段之一。2006-2-087男，36岁，1年来反复出现脓血便，抗生素系统治疗无效。结肠镜检查发现病变位手直肠和乙状结肠，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒不平、质脆，血管纹理消失，最可能的诊断是A结肠癌B溃疡性结肠炎C细菌性痢疾D. 克罗恩病E. 肠结核答案;B解析：溃疡性结肠炎肠镜特点是;粘膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。粘膜粗糙呈细颗状，粘膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。剂灌肠特点：粘膜粗乱或有细颗粒变化。多发性浅龛影或小的充盈缺损。肠管缩短，结肠袋消失可耻下场呈管状。(133134题共用题干)女，38岁。粘液脓血便伴里急后重3年。近1周腹痛加重。体检：体温375，贫血貌，左下腹部轻压痛。133最可能的诊断是 A克罗恩病 B结肠癌 C肠易激综合征 D溃疡性结肠炎 E卵巢癌答案：D解析：克罗恩病粪便呈糊状，常无脓血及粘液；结肠癌一般无脓血便；肠易激综合症为糊状便。溃疡性结肠炎特点是粘液脓血便。134为明确诊断首选的检查是 A尿常规 B血清C反应蛋白 C血清CAl9-9 D腹部CT E结肠镜检查答案：E协和习题对溃疡性结肠炎最有价值的诊断方法是（答案：E）A.临床表现B.便常规C.X线钡剂灌肠D.血清2球蛋白测定 E结肠镜检查协和习题男性，25岁，腹泻5年，2次日，伴里急后重感，偶有便血。无发热，粪细菌培养阴性，肠镜检查：乙状结肠血管纹理不清，粘膜颗粒状，轻触易出血。下列可能的诊断是（答案：C）A.肠道功能紊乱B.溃疡性结肠炎中度C.溃疡性结肠炎轻度D.溃疡性结肠炎重度E.Crohn病协和习题女性，40岁，腹泻7年，78次日，便血伴低热，血常规Hb30mmh，结肠镜检查见乙状结肠多发性散在分布溃疡，边缘不规则，诊断应为（答案：C）A.溃疡性结肠炎轻度B.溃疡性结肠炎中度C.溃疡性结肠炎重度D.Crohm病E.肠伤寒(四)x线钡剂灌肠检查 所见x线征主要有：多发性浅溃疡现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区，亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损；粘膜粗乱或有细颗粒改变；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细,可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜作钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。ZL 2下列X线钡剂灌肠检查所见不符合溃疡性结肠炎的是（2000）A.病变轻微者可正常 B.肠壁呈毛刺状或锯齿状 C.结肠袋消失D.可见圆形或卵圆形充盈缺损 E.可呈跳跃征协和习题下列哪项不是溃疡性结肠炎的x线表现（答案：C）A.肠壁边缘呈锯齿样B.结肠袋消失，肠壁变硬C.病变部位呈跳跃征象D.肠腔见圆或卵圆形充盈缺损E.肠管缩短，肠腔变窄，呈铅管状(4142题)A.x线钡剂灌肠示结肠呈铅管样B.x线钡餐检查示回肠末端呈线样征C.X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征D.X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄E.X线钡餐示盲肠运动加速，结肠袋加深，张力增强协和习题41Crohn氏病（答案：B）协和习题42溃疡性结肠炎 （答案：A）协和习题女性，42岁，腹泻7年，45次日，间断便血，有腹痛便意便后缓解的规律，曾在某医院诊断为溃疡性结肠炎，本次结肠镜检查：粘膜光滑，血管纹理清晰，诊断应为（答案：B）A.肠道功能紊乱B.疑诊溃疡性结肠炎C.确诊溃疡性结肠炎轻度D.确诊溃疡性结肠炎中度E.Crohn病协和习题女性，29岁，反复发作脓血便，伴膝关节疼痛，多次细菌培养阴性，x线钡剂检查示乙状结肠袋消失，管壁平滑变硬，肠管缩短，肠腔狭窄，下列哪种诊断可能性大（答案：B）A.Crohn病B.溃疡性结肠炎C.结肠过敏D.肠结核E.慢性细菌性痢疾共用题干(3335题)男性，28岁，粘液脓血便2年，伴里急后重感。查体：一般状态佳，左下腹轻度压痛协和习题33应补充询问下列哪项最无诊断意义（答案：E）A.不洁饮食史B.精神创伤史C.疫水接触史D.家族史E.盗汗、午后潮热史协和习题34进一步做哪项检查最合适（答案：D）A.血沉B.a2球蛋白测定C.粪便检查D.结肠镜检查E.腹腔镜检查协和习题35预期结肠镜检查及病检可能发现的病变有（答案：B）A.病变位于回肠，盲肠 B.粘膜血管模糊，粘膜糜烂，小溃疡，或溃疡较大呈多发性散在分布于直肠和或乙状指肠C.粘膜呈铺路石样改变D.匐行沟样纵行溃疡E.非干酪性肉芽肿 五、诊断 在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等的基础上，可按下列标准诊断： 1根据临床表现、结肠镜检查所见三项中之一项和(或)粘膜活检，可以诊断本病。 2根据临床表现、钡剂灌肠检查所见三项中之一项，可以诊断本病。 3临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠所见者，可以诊断本病。 4临床表现有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡剂灌肠所见无典型改变者，应列为“疑诊”。 应强调，本病并无特异性改变，各种病因均可引起类似的肠道炎症改变，故只有在认真排除各种可能有关病因后才能作出本病诊断。一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。六、鉴别诊断本病需与下列疾病鉴别：(一)慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便培养可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘膜脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效，一般应能根治。 (二)慢性阿米巴痢疾 病变主要侵犯右侧结肠，也可以累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织内阿米巴滋养体或包囊，通过结肠镜取溃疡渗出物作镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效，且有根治效果。 (三)Crohn病鉴别要点详见下表。 溃疡性结肠与结肠Crohn病的鉴别 项目 结肠crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少见 脓血便多见病变分布 呈节段性 病变连续直肠受累 少见 绝大多数受累末段回肠受累 多见 少见肠腔狭窄 多见、偏心性 少见，中心性瘘管形成 多见 罕见内镜表现 纵行或匐行溃疡，伴周围粘膜正常 溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿、 或鹅卵石样改变 颗粒状，脆性增加病理改变 节段性全壁炎。有裂隙状溃疡、非 病变主要在粘膜层。有浅溃疡、 干酪性肉芽肿等 隐窝脓肿、杯状缅胞减少等 (四)结直肠癌 多见于中年以后，常经直肠指检可触到肿块，结肠镜与x线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。 (五)血吸虫病 有疫水接触史，常有肝脾肿大，粪便检查可发现血吸虫卵，可孵化毛蚴，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。 (六)肠易激综合征 伴有神经官能症状，粪便有粘液但无脓血，腹痛明显，显微镜检无病理成分，结肠镜检查无器质性病变证据。 (七)其他肠结核、缺血性结肠炎、伪膜性肠炎、难辨梭状芽胞杆菌性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等应和本病鉴别。七、治疗主要采用内科治疗，原则是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症。协和习题下列哪项不是溃疡性结肠炎的治疗原则（答案：E）A.控制急性发作B.缓解病情C.减少复发D.防止并发症E.早期手术切除全结肠可根治本病(一)一般治疗 在急性发作期，特别是重症、暴发型病例应住院治疗，密切观察病情变化，及时纠正水、电解质平衡紊乱。贫血者可输血，低蛋白血症者输清蛋白。病情严重者应禁食，给静脉高营养治疗。一般在发作期宜予流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣食谱。针对病人对疾病的忧虑、恐惧等心理，可予心理治疗。 (二)药物治疗 1氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶(简称SASP)是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5一氨基水杨酸(简称5一ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。其作用机制尚未完全清楚，可能是综合作用，通过影响花生四烯酸代谢的一个或多个步骤，而抑制前列腺素合成；清除氧自由基而减轻炎症反应；抑制免疫细胞的免疫反应等。该药适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者。7.女，37岁，慢性腹泻2年,大便每天23次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是A.泼尼松口服B.氟哌酸口服C.甲硝唑保留灌肠D.氢化可的松保留灌肠E.5-氨基水杨酸口服答案：E解析：患者属于轻度溃疡性结肠炎，应首选氨基水杨酸制剂。4.水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中，主要适用于A.轻、中度病例B.重度病例C.中毒性巨结肠D.激素治疗无效者E.顽固病例答案：A解析：SASP适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。协和习题柳氮磺胺吡啶(SASP)治疗溃疡性结肠炎的机制是（答案：B）A.降低肠道酸度B.抑制氧自由基形成C.促使肠上皮细胞再生D.抑菌作用E.肠粘膜保护作用协和习题男性，30岁，近5年腹泻，多次细菌培养阴性，结肠镜检查见直肠乙状结肠粘膜血管纹理模糊，粘膜细颗粒状，Hb110g,L，下面哪项治疗是适当的（答案：E）A.禁食B.静脉高营养C.输血D.肾上腺糖皮质激素E.水杨酸制剂用药方法4gd，分4次口服；用药34周病情缓解后可减量使用3-4周，然后改为维持量2gd，分次口服，维持l2年。副作用分为两类，一是剂量相关副作用如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道副作用。另一类副作用属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，因此服药期间必须定期复查血象，一旦出现此类副作用应改用其他药物。直接口服5一ASA由于在小肠近段已大部分被吸收，不能达到结肠有效药物浓度，近年已研制成5一ASA的特殊制剂，如采用高分子材料膜包裹5一ASA微粒制成的缓释片或控释片，使能到达远端回肠和结肠发挥药效，此类制剂统称为美沙拉嗪(mesalazine)因包裹材料不同而有asacol、pentasa、salofalk等；或用偶氮键结合5一ASA而制成的奥沙拉嗪(olsalazine)和巴柳氮(balsalazide)，这类制剂在结肠内经细菌作用打断偶氮键释出5一ASA。5一ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是副作用明显减少，缺点是价昂，因此其最适用于对SASP不能耐受者。现已有5一ASA的灌肠剂(如salofalk灌肠剂)和栓剂(如perttasa栓)，适用于病变局限在直肠者，用法为1g，1次日，睡前保留灌肠。2糖皮质激素 已公认对急性发作期有较好疗效。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。一般给予泼尼松口服40mgd重症患者先予较大剂量静脉滴注，氢化可的松200300mgd或地塞米松10mgd，714天后改为泼尼松口服60mgd，病情缓解后逐渐减量至停药。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。9.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是(2003)A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎C.不可用于灌肠治疗D.不可与柳氮磺胺毗啶联合治疗E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断答案：B(2003)解析：糖皮质激素适应症：随SASP疗效不佳的轻、中型患者适用于重型活动期及急性暴发型。协和习题重型溃疡性结肠炎首选的药物是（答案：A）A.肾上腺糖皮质激素B.水杨酸偶氮磺胺吡啶C.免疫抑制剂D.抗生素E.乳酸杆菌制剂 病变局限在直肠、乙状结肠患者，可用琥珀酸钠氢化可的松(不能用氢化可的松醇溶制剂)100mg、泼尼松龙20mg或地塞米松5mg加生理盐水l00ml，作保留灌肠，1次日，病情好转后改为每周23次，疗程l3个月。3免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量甚至停用，使用方法及注意事项详见“Crohn病”节。近年国外报道对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素24mg(kgd)静脉滴注可取得缓解而避免紧急手术。8.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是(2002)A.溃疡性结肠炎B.Crohn病C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎答案：A(2002)解析：慢性细菌性痢疾，抗生素治疗有效，肠结核、阿米巴肠炎场侵犯右侧结肠，一般无脓血便，UC可有脓血便或粘液便伴里急后重感，抗生素治疗无效。(35题共用题干) （2002）男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日13次，有时里急后重，抗菌素治疗无效。ZL 3最可能的诊断是A.溃疡性结肠炎 B.Crohn病 C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎ZL 4.明确诊断最有意义的检查是A.大便培养 B.大便常规检查 C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查ZL 5.治疗中不宜先考虑应用A.柳氮磺胺吡啶 B.5-氨基水杨酸 C.灭滴灵D.痢特灵E.强的松 (三)手术治疗 紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：并发结肠癌变；慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。 本病活动期治疗方案的选择主要根据病情和病变部位，结合治疗反应来决定。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。第三节 肠易激综合征 一、临床表现 (一)发病年龄及性别 多见于中青年人，女性多于男性。 (二)症状 1腹痛 可发生于腹部任何部位，但多见于下腹部。疼痛性质多样，持续数分钟或数小时。排便排气后缓解。部分病人易在进食后出现。疼痛程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。(1415题共用备选答案)A.无明显规律性B. 疼痛-排便加重C.进食-疼痛-缓解D. 疼痛进食-缓解E.疼痛排便缓解14.胃溃疡腹痛的規律是答案：C15.肠易激综合征腹痛的规律是答案： E 2腹泻 大便多呈稀水状或稀糊状，带有不同程度的粘液，无脓血。排便次数不定，一般每日24次，多至67次。腹泻不在睡眠状态中出现，所以不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘间歇交替出现，有时以腹泻为主，有时以便秘为主。 3便秘 粪便干结呈羊粪样或球状，可带较多粘液。便次少，每35日排便一次。排便困难，排便不尽感明显。 4腹胀 病人通常有腹胀或肠胃胀气的感觉，傍晚时明显，夜间睡眠后减轻。5其他 近半数病人有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。亦可有疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。16.肠易激综合征的症状特点是(2004)A.腹痛腹胀等症状与排便无关B.病史较长者会出现营养不良C.精神紧张可使症状加重D.常有便失禁E.夜间入睡后仍会出现腹泻答案：C(2004) (三)体征 通常无阳性发现。偶可在左下腹部触及“腊肠样”痉挛的乙状结肠。 二、诊断 通常采用罗马诊断标准，即：腹痛或腹部不适，在先前的l年中发作的时间(不必连续存在)至少累计达3个月，并具有下述三项表现中的两项： 排便后缓解；和或 出现大便频率的改变(即3次日，或3次周)；和或 出现大便性状的异常(羊粪状硬结便或溏便水样便)。 在排除器质性病变的前题下，符合以上标准即可诊断。第四节 慢性腹泻 一、概念 正常人大便次数差异较大，自每日23次至每周23次不等，一般重量为150-200gd，含水量60一80%。腹泻指排便次数增多(如每日超过3次)，排粪量增加(如超过200gd)，粪质稀薄(如含水量超过85)。腹泻病史超过3周为慢性腹泻。 二、发病机制质肠道水的分泌和吸收。在正常情况下，肠道水与电解质的吸收和分泌，受着许多生理因素的调节，包括神经、激素和渗透压等的调节。从病理生理的角度，可将腹泻发病机制分为：肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质；肠腔内电解质的过度分泌；炎症所致病理渗出物大量渗出；肠道运动功能失调而致肠蠕动亢进。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、渗出性和胃肠道运动功能异常等4种类型。但在临床上，不少腹泻往往并非由某一机制引起，而是多种机制共同作用下发生的。17.以下是慢性腹泻的病生理类型，除了(2002)A.渗透性腹泻B.渗出性腹泻C.分泌性腹泻D.运动功能异常性腹泻E.医源性腹泻答案：E(2002) (一)渗透性腹泻 渗透性腹泻是指由于食入大量不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体被动进入肠腔而引起的腹泻。 临床上，渗透性腹泻主要由糖类吸收不良引起，而糖类吸收不良的主要病因则是双糖酶缺乏。在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，形成一个渗透梯度，使大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。 渗透性腹泻与小肠疾病引起的吸收不良常有密切关系，但两者并不相同。吸收不良除了因糖吸收不良导致渗透性腹泻外，还可伴有脂肪和蛋白质吸收不良，此时脂肪吸收不良也是腹泻的重要原因。 外源性泻药如硫酸镁、甘露醇、乳果糖等也是因为形成肠内高渗而致腹泻。 渗透性腹泻有两大特点：禁食48小时后腹泻停止或显著减轻;血浆一粪便溶质差扩大。 (二)分泌性腹泻 分泌性腹泻是由于胃肠道水与电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。能引起分泌性腹泻的促分泌物很多，可分为三类： 1细菌肠毒素 这类肠毒素的特点是只促进肠上皮细胞主动分泌，并不引起肠粘膜组织的明显损伤。最典型的例子是霍乱。 2内源性促分泌物引起的分泌性腹泻体内产生的某些肽、胺和前列腺素等物质均具有促进肠道分泌的作用。在病理情况下，特别是在摄取胺前体脱羧细胞(amine precursoruptake and decarboxylation，APUD)肿瘤时，常可产生大量促分泌物而引起分泌性腹泻。典型例子是血管活性肠肽瘤(VIP瘤)，或称胰性霍