胰岛素的起始与强化治疗新

|黎慧清黎慧清，女，医学博士，华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科，副主任医师,副教授。曾在德国海德堡大学医学院学习，获医学博士学位。近十余年来在内分泌及糖尿病临床及基础研究上做了大量的工作，在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、骨质疏松症等内分泌疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。主持及参与国家自然科学基金多项，发表论文20多篇,获得多项省市科技进步奖，参编医学专著4部。现任湖北省内分泌专业医疗质量控制中心秘书，中华医学会糖尿病学会肠道激素和营养学组成员。|2|胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗内内容容3 3|随着病程进展，随着病程进展，2型糖尿病患者型糖尿病患者细胞功能进行细胞功能进行性衰退性衰退诊断时间（年）细胞功能(%)N = 376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group. Diabetes 1995;44:12494 4|药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗5 5|UKPDS提示：在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336.Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者) 需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长而增加随糖尿病病程的延长而增加6|Linong Ji, et al. Chin J Diabetes Mellius, 2012,4(7): 397-401.覆盖覆盖417家医院和家医院和143,123名患者的中国名患者的中国T2DM患者，患者，糖化血红蛋白监测网项目调研结果糖化血红蛋白监测网项目调研结果：67.7%血糖不达标血糖不达标达标(HbA1c7.0%)不达标(HbA1c7.0%)HbA1c7%且HbA1c8%HbA1c8%且HbA1c9%HbA1c9%中国中国2型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低型糖尿病的治疗现状：血糖达标率低|注：注：每名患者可能有多种并发症每名患者可能有多种并发症Alexey V. Zilov et al, ADA 71st Annual meeting Abstract.No:2485Guijun Qin.et al, CDS 15th Annual meeting Abstract.No:341-OPN=10961糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率A1chieve 研究基线数据：T2DM患者慢性并发症患病率较高中国中国2型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率高型糖尿病的治疗现状：慢性并发症患病率高|中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志,2013;29(1):1-6.面对现状，如何把握胰岛素起始治疗时机？1.新诊断患者新诊断患者HbA1C9%2.两种及以上口两种及以上口服降糖药次大剂服降糖药次大剂量治疗量治疗3月后月后HbA1C7%|生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂二二线药物治疗线药物治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物 或 DPP-4抑制剂三三线药物治疗线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1 受体激动剂胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类 或 DPP-4抑制剂四四线药物治疗线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或或或主要治疗路径主要治疗路径 备选治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标如血糖控制不达标 HbA1C7.0%， 则进入下一步治疗则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南2010年版中国2型糖尿病防治指南推荐：血糖不达标，及早启动胰岛素治疗|胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案11|起始治疗的胰岛素选择起始治疗的胰岛素选择中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.12|1.基础胰岛素起始治疗基础胰岛素起始治疗 方案： 继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素每晚睡前注射 种类： 中效人胰岛素 长效胰岛素类似物2.预混胰岛素起始治疗预混胰岛素起始治疗 方案： 每日2次，早/晚餐前注射 种类： 预混人胰岛素 预混胰岛素类似物中国2型糖尿病防治指南2010年版胰岛素起始治疗的方案|模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖模拟生理性基础胰岛素分泌，控制空腹血糖无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制无法改善餐时胰岛素分泌缺陷，不能兼顾餐后血糖控制每晚睡前注射方便每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:00 24:004:00午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时间时间基础胰岛素基础胰岛素早餐早餐示意图示意图生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素的起始方案中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第第30-31页页.中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010年版年版).第第24页页.起始剂量起始剂量：0.2U/(kgd)调整原则调整原则：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，：根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量， 35 天调整天调整14 单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标|起始基础胰岛素起始基础胰岛素l继续口服降糖药物治疗，继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射联合中效或长效胰岛素睡前注射n能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，从而改善全天的血糖控制n每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:2101515|NPH胰岛素胰岛素马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.16|基础胰岛素的起始剂量和调节基础胰岛素的起始剂量和调节起始剂量为起始剂量为0.2 U/kg剂量调节剂量调节n根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量n通常每3-5日调整一次剂量n根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标如如3个月后个月后n空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标n应考虑调整胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.17|优化治疗：优化治疗：NPH胰岛素胰岛素由每日由每日1次增加为每日次增加为每日2次次18|病例分享病例分享起始基础胰岛素治疗起始基础胰岛素治疗Adopted from 杨凯杰等. 实用内科杂志 2(4) :37-38.19|同时提供基础和餐时胰岛素，同时提供基础和餐时胰岛素，可兼顾控制空腹和餐后血糖可兼顾控制空腹和餐后血糖改善改善细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷细胞分泌功能缺陷，尤其改善餐时胰岛素分泌缺陷需每日两次注射需每日两次注射4:0025507516:0020:00 24:004:00胰岛素水平胰岛素水平 U/ml 8:0012:008:00时时 间间 预混预混胰岛素胰岛素 预混预混胰岛素胰岛素早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐示意图示意图生理胰岛素分泌生理胰岛素分泌预混胰岛素药代模拟曲预混胰岛素药代模拟曲线线短效短效/速效成分速效成分中效成分中效成分预混胰岛素每日2次的起始方案中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范(2011).第第31-2页页.|胰岛素浓度曲线胰岛素浓度曲线上午下午傍晚睡时早餐宵夜午餐晚餐示意图示意图预混人胰岛素预混人胰岛素30R/50R每日两次注射每日两次注射起始剂量：0.20.4U/kgd按1:1的比例分配到早、晚餐前剂量调整原则：根据空腹空腹和晚餐前晚餐前血糖水平分别 调整早餐前早餐前和晚餐前晚餐前胰岛素剂量35 天调整一次，每次调整的剂量为 14 单位，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010年版预混人胰岛素的使用方法|起始剂量和调节起始剂量和调节每日一次预混胰岛素每日一次预混胰岛素n起始剂量l0.2 U/kg体重/日l晚餐前注射n剂量调整l根据患者空腹血糖调整胰岛素用量l3-5日调整一次l每次调整量1- 4Ul直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素每日两次预混胰岛素n起始剂量l0.4-0.6 U/kg体重/日l按1:1比例分配到早餐/晚餐前n剂量调整l根据空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量l每3-5日调整一次l根据血糖水平每次调整量在1- 4Ul直至血糖达标n当使用每日当使用每日2次注射方案时，应停次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南. 2010年版.22|空餐或餐前血糖水平剂量调整量 10.0 mmol/L+6 UUnnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 预混人胰岛素剂量调整方法根据空腹空腹和晚餐前晚餐前血糖水平分别 调整早餐前早餐前和晚餐前晚餐前胰岛素剂量|何时选择预混胰岛素为起始？何时选择预混胰岛素为起始？lHbA1c较高的T2DM患者，不适合基础胰岛素，可直接使用预混胰岛素起始ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 2424|起始预混胰岛素的两种情况起始预混胰岛素的两种情况25|两种情况下起始预混胰岛素的研究两种情况下起始预混胰岛素的研究26入选患者入选患者n应用格列齐特每日超过320mg或应用格列吡嗪每日超过40mg血糖仍控制不佳的分组分组n一组为磺脲类失效后未用胰岛素（初次组）n一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组）给予预混胰岛素给予预混胰岛素30R早晚餐前皮早晚餐前皮下注射下注射n根据血糖调整剂量n监测三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一个血糖谱检查检查n所有患者入院后行糖耐量试验n初次组同时胰岛素释放试验n再次组做C肽释放试验荣蓉等. 中国糖尿病杂志 2001, 9(1) : 8-11.|治疗结果治疗结果27* 与治疗前相比 P0.0001* 与治疗前相比 P晚上中午.早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强调个体化体化5050|强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配强化治疗的胰岛素起始量和剂量分配-方法方法2强调个强调个体化体化潘长玉主译. Josilins糖尿病学.第14版.5151|强化治疗的胰岛素起始量强化治疗的胰岛素起始量-胰岛素泵胰岛素泵中国胰岛素泵指南.2009 版.5252|胰岛素泵的剂量分配胰岛素泵的剂量分配l每日基础输注量每日基础输注量 = = 全天胰岛素总量全天胰岛素总量（40%40%60%60%）n基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定n临床大多分为162个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血浆胰岛素分泌血浆胰岛素分泌量量5353|胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测l多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗患者的SMBGSMBG方案：方案：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前已达标未达标（）（）测血糖的时间；（测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间）可以省去测血糖的时间5454|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.中国胰岛素泵指南.2009 版.5555|胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨胰岛素强化治疗剂量相关因素探讨56回顾分析回顾分析214例住院胰岛素治疗例住院胰岛素治疗的的T2DM患者临床资料患者临床资料n以FPG6.1mmol/L、2hPG8.0mol/L作为达标标准，n记录达标时间(以天为单位)及达标时Ins总量(以U/kg为单位)根据治疗前用药情况分为根据治疗前用药情况分为6组组n初发组n磺脲失效非超重组n磺脲+双胍失效组n三药（磺脲+双胍+糖苷类）联合失效组n双胍失效组n磺脲失效超重组（BMI 25kg/m2)根据达标时伴随用药情况分为根据达标时伴随用药情况分为4组组n单纯胰岛素治疗组n联合 糖苷酶抑制剂组(Ins+ -Glun联合增敏剂组(Ins+Met组)n联合增敏剂、 糖苷酶抑制剂组(Ins+ -Glu+Met组)姚军等. 中国糖尿病杂志 2008, 16(3): 163-165.|214名患者平均达标时间名患者平均达标时间13天天57姚军等. 中国糖尿病杂志 2008, 16(3): 163-165.|达标剂量达标剂量5858姚军等. 中国糖尿病杂志 2008, 16(3): 163-165.|胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项-日剂量日剂量l日剂量不应过多：日剂量不应过多：u应在生理剂量（40u/日)范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化l如果日剂量需求大如果日剂量需求大u联合口服药如噻唑烷二酮类、双胍类或-糖苷酶抑制剂等有助于减少胰岛素用量u如果每天胰岛素的注射剂量超过了3640U，应当分为一天两次或三次注射l基础胰岛素铺垫好，餐前基础胰岛素铺垫好，餐前R R不需要过大不需要过大廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社5959|胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项-个体化原则个体化原则l确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则确定治疗剂量及剂量的调整均应遵循个体化原则l根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量根据空腹血糖确定初始胰岛素剂量l初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量初始剂量宜小，此后根据治疗反应逐渐加量u1型糖尿病患者初始剂量可按0.4-0.5U/kg.d给予u2型糖尿病患者初始剂量可按0.2-0.4U/kg.d给予u老年或虚弱的患者初始剂量应减至0.2-0.3U/kg.d，每次增减以2U为宜6060廖二元，超楚生.内分泌学.人民卫生出版社|l在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么在临床工作中，您给患者开始胰岛素治疗时，通常选择什么HbAHbA1c1c水平？水平？A.7.0%以下B.7.0%8.0%C.8.0%9.0%D.9.0%10.0%E.10.0%以上互动问题互动问题 - 16161|l胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗？种方案开始胰岛素治疗？A.基础胰岛素一天一次B.预混胰岛素一天二次C.预混胰岛素一天三次D.基础-餐后胰岛素一天多次互动问题互动问题 - 2- 26262|互动问题互动问题-3l胰岛索强化治疗的目的是什么？胰岛索强化治疗的目的是什么？A.减少糖尿病病人微血管并发症的发生和发展B.改善糖尿病病人的生活质量C.延长病人的生命6363|互动问题互动问题-4l胰岛素的调节需根据哪些因素？胰岛素的调节需根据哪些因素？A.每顿饭餐前血糖和餐后2小时的血糖B.饮食和运动C.情绪的波动D.发生感染，如感冒E.天气的骤然变化6464|