外科学课件：血管疾病

Peripheral Vascular DiseaseIntroduction Classification Symptoms and signs Methods of Investigations Evolution of vascular surgeryClassification Rupture Arterial OcclusionPeripheral DilatationVascularDisease A-v fistula Congenital Acquired Venous Reflux Obstruction 概论疼痛 间歇性疼痛 间歇性跛行（ Intermittent claudication ） 体位性疼痛 温度差性疼痛 持续性疼痛 动脉性静息痛（rest pain） 静脉性静息痛 炎症及缺血坏死性静息痛浮肿 静脉性 淋巴性感觉异常 沉重 感觉异常 感觉丧失皮肤温度改变色泽改变 正常或异常色泽 指压性色泽改变 运动性色泽改变 体位性色泽改变（Buerger试验）血管形态改变 动脉 搏动 杂音 形态和质地 静脉 静脉曲张 肿块 搏动性、非搏动性营养性改变 皮肤营养障碍性改变 溃疡或坏疽 肢体增长变粗血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎Buerger s disease 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎 性的、节段性和反复发作的慢性病变，又称Buergers病或Thromboangiitis obliterans (TAO) 。 病因：确切原因不明，可能与下列因素有关 外在因素：吸烟、寒冷与潮湿的环境、慢性损失、感染。 2.内在因素：自身免疫、性激素、前列腺素、遗传因素。（二）病理：（二）病理：1.先动脉后静脉，由远及进，节段性、节段之间正先动脉后静脉，由远及进，节段性、节段之间正常。常。2.动静脉全层非化脓性炎症、血栓形成、阻塞管腔。动静脉全层非化脓性炎症、血栓形成、阻塞管腔。3.后期，血栓机化，毛细血管形成，纤维组织形成后期，血栓机化，毛细血管形成，纤维组织形成包裹静脉和神经。包裹静脉和神经。4.侧枝形成，不能代偿，缺血症状出现。侧枝形成，不能代偿，缺血症状出现。 临床表现 皮温降低。 感觉异常、疼痛-跛行、静息痛。 营养改变、溃疡、坏疽。 搏动减弱或消失。 游走性静脉炎检查和诊断诊断要点： 青壮年男性，吸烟。 缺血症状 静脉炎 动脉搏动减弱或消失 无高血压、高血脂、糖尿病动脉硬化。检查： 节段性血压 彩超 CTA/MRA/DSA 预防和治疗预防：戒烟、保温、慎服成瘾药物、适度锻炼。治疗：1.药物2.手术：PTA+stent、bypass、腰交感神经节切除、大网膜移植术、动静脉转流术、截肢3.干细胞移植TAO与ASO ASO TAO年龄 45 青壮年 静脉炎 无 有老年病 有 无病变血管 大中 中小其他部位 常见 无动脉病变钙化 有 无造影 广泛病变 除病变部位，余正常动脉硬化闭塞症ASO（arteriosclerotic obliterans）病变范围 主-髂 主-股 主-髂-以远FONTAINE分期：期：ABI0.9期：间歇性跛行期：静息痛期：坏疽，ABI0.4治疗1.戒烟、保温、慎服成瘾药物、适度锻炼。2.药物3.手术： PTA+stent Bypass 其他（腰交感神经节切除、大网膜移植术、 动静脉转流术）4.干细胞移植5.截肢Synthetic graft materialsThe ideal arterial grafts should be strong, inexpensive, and capable of lasting the life of the patient be easily and permanently attachable to the host vessel be biocompatible with the host and have a nonthrombo-genic luminal surface resist infection be readily available in appropriate size remain patent without subsequent intervention have properties similar to those of a normal arteryArterial Embolism5P signsPainParasthesiaParalysisPallorpulselessnessAneurysmAAAVascular Injury静脉曲张Varicose Veins Varicose veins and their treatment have been commented upon since antiquity（古人） . Although the surgical treatment of ligation and stripping of the greater saphenous veins has been fairly standard for nearly the last 100 years , more recent studies have questioned this approach.解剖与生理下肢静脉：下肢静脉：深静脉、浅静脉、穿静脉、肌肉静脉浅静脉：有大、小隐静脉两条主干：大隐静脉：足背静脉网内侧小腿和大腿内侧上行 穿卵圆孔及筛筋膜股总静脉。五个属支:阴部外浅静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 股外侧浅静脉 股内侧浅静脉小隐静脉： 起自足背静脉网外侧,向上向后方走行, 在腘窝处注入腘静脉,少数直接注入大隐静脉。穿静脉：在深、浅静脉之间，大小隐静脉之间有许多交通静脉,以踝部、浅、深静脉之间的交通静脉较为重要。Important perforating veins Cocketts (medial ankle), Boyds (proximal medial calf) Dodds (medial upper leg).瓣膜瓣膜有恒定瓣膜的位置有： 大隐静脉汇入股总静脉处 小隐静脉汇入腘静脉处 交通静脉内 股浅静脉 瓣膜的作用：保证静脉血的单向向心流动，即保证血由浅静脉进入深静脉,由远侧静脉流向近心端静脉血液动力学血液动力学下肢静脉血的回流依靠： 肌肉泵产生的挤压作用 心脏搏动所产生的舒缩力量 呼吸时胸腔产生的负压 静脉瓣膜保证血液的单向向心流动深静脉 小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成，上行汇合成腘静脉, 进入内收肌管后成为股浅静脉，上行到大腿上部与股深静脉汇合为股总静脉。上行越过腹股沟韧带即为髂外静脉。CEAP Classification of Chronic Lower Extremity Venous Disease C Clinical signs (grade06 , supplemented by “A” for asymptomatic and “S” for asymptomatic presentation E Etilogic classification (congential, primary, secondary) A Anatomic distribution (superficial, deep, or perforator, alone or in combination) P Pathophysiologic dysfunction (reflux or obstruction, alone or in combination)CEAPCLINICAL CLASSIFICATION (C06 ) Any limb with possible chronic venous disease is first placed into one of seven clinical classes (C06 ) according to the objective signs of disease.Clinical Classification of Chronic Lower Extremity Venous Disease Class 0 No visible or palpable signs of venous disease Class 1 Telangiectasia, reticular veins, malleolar（踝的） flare Class 2 Varicose veins Class 3 Edema without skin changes Class 4 Skin changes ascribed to venous disease (e.g., pigmentation(色素沉着), venous eczema（湿疹）, lipo-dermatosclerosis（硬皮病） Class 5 Skin changes as defined above with healed ulceration Class 6 Skin changes as defined above with active ulceration原发性静脉曲张(primary varicose vein)病因遗传因素：遗传因素： 先天因素导致静脉瓣膜缺失，静脉 壁变薄等增加静脉内静水压的任何因素：增加静脉内静水压的任何因素： 重体力劳动者 长期站立或坐姿工作者 慢性咳嗽 习惯性便秘 妊娠时临床表现患肢酸胀不适：患肢酸胀不适： 站立静止状态下最明显浅静脉曲张浅静脉曲张 呈现蜿蜒扩张迂曲状态，有时呈瘤样 扩张，越靠近肢体远端越明显肢体肿胀，色素沉着及顽固性溃疡：肢体肿胀，色素沉着及顽固性溃疡： “足靴区皮肤色素沉着及顽固性溃疡检查 大隐静脉瓣膜功能试验 (Trendelenburg 试验) 深静脉通畅试验(Perthes试验) 交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)其他检查: 多普勒超声、血流图 、静脉压测定、静脉造影（上行、下行）、CTV/MRV 可以更准确地判断病变性质、部位、范围和程度诊断及鉴别诊断诊断不难，关键要明确是原发性还是继发性注意与以下疾病相区别：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后遗综合症先天性动静脉瘘髂静脉压迫腔外压迫下腔静脉阻塞DiagnosisJust look it ! You can diagnosis ! Etiology?治疗非手术疗法非手术疗法适应症：静脉曲张轻而无症状者 妊娠期下肢静脉曲张 不能耐受手术者方法：穿医用弹力袜或缠医用弹力绷带2.硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗适应症： 单纯、局限小范围的静脉曲张不能耐受手术者术后残余静脉曲张 5%鱼肝油酸钠 酚甘油液(2%酚、25%甘油) 泡沫硬化剂（聚桂醇）3.手术疗法：手术疗法：是根本的治疗方法。 High ligation and stripping of greater /lesser saphenous vein ligation and removal of tributariessubfascial resction of incompetent perforating v. The treatment of varicose veins has changed from radical to selective in order to preserve the saphenous vein for reconstructive vascular procedure Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) In recent years, endoscopic techniques for perforator v ligation have been developed .Using video scopes, these less invasive approaches use incisions in the upper calf to gain access to lower calf perforating veinsMicroinvasive therapy1.EVLT2.TriVex System3.Radiofrequency4.电凝 深静脉瓣膜机能不全（deep vein valve insufficiency）下行性静脉造影：valsalva屏气试验 五级静脉压：正常：10-30mmH2O 浅静脉：25-40 深静脉：55-85超声多普勒检查治疗 股浅静脉环包术 腔内瓣膜成型术 带瓣膜移植术 肌腱代瓣术同时处理浅静脉曲张和溃疡。DVT（deep venous thrombosis）治疗：抗凝溶栓滤器（filter）置管溶栓支架BCS（Budd-chiari syndrome）LymphedemaLymphedema is generallyclassified as primary and secondary. Secondary lymph-edema involve resection or ablation of regional lymph nodes by surgery, radiation therapy, tumor invasion, direct trauma, or less commonly, an infectious process.