动态心电图的规范化

动态心电图（动态心电图（AECGAECG）通常也称为）通常也称为HOLTERHOLTER，是以研发者美国的物理学，是以研发者美国的物理学家家Norman.J.HoIterNorman.J.HoIter的名字所命名。的名字所命名。郭继鸿教授将郭继鸿教授将N.J.HolterN.J.Holter的发明生的发明生动的比喻为三级跳远：第一级跳是动的比喻为三级跳远：第一级跳是生物磁学的发现，是生物磁学的发现，是1933193319391939年年的研究成果，证实了生物的脉冲信的研究成果，证实了生物的脉冲信号可以产生磁场，并可以发送和接号可以产生磁场，并可以发送和接收；第二级跳则是无线电心电图，收；第二级跳则是无线电心电图，这是这是1947194719541954年的研究成果，开年的研究成果，开创了生物学遥测学理论；创了生物学遥测学理论； 分辨率分辨率: :是指运算采样数据并进行模数转换采集是指运算采样数据并进行模数转换采集信号的能力信号的能力，用数码的二进制位数表示，最小分，用数码的二进制位数表示，最小分辨率为辨率为8bit8bit，分辨率越高，模数转换率越快，分，分辨率越高，模数转换率越快，分辨率可决定辨率可决定QRSQRS复合波振幅复合波振幅测量的准确性。测量的准确性。 记录器的频率响应、采样率和分辨率应该是一记录器的频率响应、采样率和分辨率应该是一个和谐的统一，个和谐的统一，如果采用较低的分辨率，则会使如果采用较低的分辨率，则会使QRSQRS复合波振幅精确性减低；如果过高追求太高的复合波振幅精确性减低；如果过高追求太高的采样率，会使记录的数据成倍的增加，为数据的采样率，会使记录的数据成倍的增加，为数据的下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。下载和存储带来较大的负担，并影响分析效率。目前临床最常用目前临床最常用的的7 7条电极构成的条电极构成的MXMX导联导联 其选择的三个导联是导联(QRS波群振幅最高，对ST段抬高及压低最敏感)；CM1CM1导联(能较清楚的显示P波)；CMavfCMavf导联(能显示右冠或左回旋支血管病变引起的ST段抬高、压低)，因此，左室面+右室面+下壁模拟导联已成为目前动态心电图最常用三通道双极导联的最佳组合之一。MXMX导联（胸骨柄垂直导联）导联（胸骨柄垂直导联）（相当于V5导联） （相当于avF导联） （相当于V1导联） 1.嘱咐患者按监测日记内容做记录。2.患者佩戴记录器后,可正常活动，但应避免出汗过多和接触强磁场环境，以免造成干扰伪差影响心电图分析诊断。3.患者在动态心电图检测过程中务必不要做其他影响胸部电极的检查项目。4.请患者要爱护记录器，注意防水、防震、防挤压、防磕碰，不要擅自将记录盒从背套中取出。5.请患者按规定时间到指定地点由医务人员拆除记录盒。 根据国家医药局发布的YY/T0196-94（已被YY/T0196-2005代替）一次性使用心电电极标 准，其主要技术性能指标为：1.交流阻抗：96-164（国家标准2000），2.直流失调电压： 0-1.6mV（国家标准100mV），3.内部噪音：0-1V（国家标准150V），4.模拟除颤恢复性能：5s时电压5.4-14.3 mV（国家标准100mV）；每10s电压平均变化 率0.03-0.47mV/s（国家标准1mV/s）；除颤后交流阻抗87-164（国家标准3000），5.偏置电流耐受度：3.5-5.8mV（国家标准100mV），急性经口毒性试验，皮肤变态反应试验符合GB7919-87。（三）电极导线（三）电极导线 电极导线绝缘层老化，部分断裂都会导致接触不电极导线绝缘层老化，部分断裂都会导致接触不良，影响心电图图形。良，影响心电图图形。（四）皮肤处理（四）皮肤处理皮肤处理不当会造成肌波干扰和基线漂移。皮肤处皮肤处理不当会造成肌波干扰和基线漂移。皮肤处理时，要先用酒精纱条擦拭需贴电极片的部位，再用理时，要先用酒精纱条擦拭需贴电极片的部位，再用专用砂纸轻微擦拭两下，使砂纸在皮肤表面的角化层专用砂纸轻微擦拭两下，使砂纸在皮肤表面的角化层磨擦出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角磨擦出多条致密小槽，使导电液能更快更好地渗入角化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移化层，阻抗能很快下降，使偏移电压趋向稳定（偏移电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。电压的起伏与心电信号叠加可导致基线漂移和伪差）。 记录器采集数据后，首先要把记录的数据传输到计算机中，主机需用性能良好的计算机或工作站，其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行，通常以16-19英寸高分辨率的彩色显示器，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，采用鼠标/键盘输入参数和指令，对心电数据的图形分析、各类明细数据、图表（直方图、趋势图等）进行分析、删改和编辑，并打印出图文分析报告和各类明细数据。 在回放分析时，首先要通过模板和对应的条图对QRS波群进行分析、定性（目前由于干扰伪差所致，对P波、PR间期还不能客观反应），其内容还包括各类心律失常以及ST-T的评估、起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估。 由于当前动态心电图的硬件/软件系统还达不到满意的准确度，在分析过程中人工的干预质量非常重要，所以必须规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，帮助临床更好地诊断治疗。根据编辑后打印的“报告摘要”和“小时列表”所提供的每小时数据，给临床提供一份规范的动态心电图报告，报告的书写分三部分: （一）概括监测中的各类数据（分析系统产生）简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数，以及最快、最慢心率和平均心率和发生的具体时间。概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间。 窦性心律窦性心律间歇性一度房室阻滞间歇性一度房室阻滞频发房性早搏频发房性早搏 部分伴室内差异性传导部分伴室内差异性传导 部分呈二联律部分呈二联律 偶见三联律偶见三联律 部分成对部分成对短阵房性心动过速短阵房性心动过速阵发性心房颤动阵发性心房颤动偶发室性早搏偶发室性早搏间歇性右束支阻滞间歇性右束支阻滞ST-T改变改变HRV SD 50ms 附：监测中一度房室阻滞的附：监测中一度房室阻滞的PR间期呈跳跃性延长（间期呈跳跃性延长（02;45Am2）动态心电图报告窦性心律窦性心律间歇性一度房室阻滞间歇性一度房室阻滞频发房性早搏频发房性早搏 部分伴室内差异性传导部分伴室内差异性传导 部分呈二联律部分呈二联律 偶见三联律偶见三联律（02:35AM02:35AM2 2） 部分成对部分成对短阵房性心动过速短阵房性心动过速阵发性心房颤动阵发性心房颤动偶发室性早搏偶发室性早搏间歇性右束支阻滞间歇性右束支阻滞ST-TST-T改变改变HRV SD HRV SD 50ms 50ms 附：监测中一度房室阻滞的附：监测中一度房室阻滞的PRPR间期呈跳跃性延长（间期呈跳跃性延长（02;45Am02;45Am2 2）短间歇长间歇后的Tu波长间歇长间歇长间歇后Tu并诱发Tdp间歇依赖现象间歇依赖现象如无器质性心脏病如无器质性心脏病？关于动态心电图检测中的关于动态心电图检测中的STST段和段和T T波的改变，可以出现在冠心波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化过度换气、屏气、排便、心率变化 均可引起均可引起ST-TST-T的改变；另外，的改变；另外，低血钾、二尖瓣脱垂患者、以及药物作用等诸多因素也会引起低血钾、二尖瓣脱垂患者、以及药物作用等诸多因素也会引起ST-TST-T的改变，因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠的改变，因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，性存在着分歧，心肌缺血评估一定要密切结合临床心肌缺血评估一定要密切结合临床，尤其是病尤其是病人的自觉症状人的自觉症状，要慎重和客观的给予评价，一定要，要慎重和客观的给予评价，一定要 注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪 差所致的差所致的STST段呈的假阳性改变。段呈的假阳性改变。 1 1、当长、当长PPPP间期小于基本间期小于基本PPPP间期的两倍时可参考以下三种诊断：间期的两倍时可参考以下三种诊断： （1 1）二度）二度型窦房阻滞：型窦房阻滞： PPPP间期呈反文氏缩短又继以延长。间期呈反文氏缩短又继以延长。 （2 2）房早未下传：长）房早未下传：长PPPP间期中可见期前的房性间期中可见期前的房性PP波，有时可见于波，有时可见于T T波波内。内。 （3 3）如排除以上二种诊断，方可诊断为窦性心律不齐。（但基本心率）如排除以上二种诊断，方可诊断为窦性心律不齐。（但基本心率 过慢，远大于过慢，远大于2 2秒的秒的RRRR间期则不能除外窦性停搏）间期则不能除外窦性停搏） 6.6.起搏器心电图中出现长起搏器心电图中出现长RRRR间期，并且等电位线上肌波明显，间期，并且等电位线上肌波明显， 此时不要诊断窦性停搏，这种现象是起搏器过度感知时，此时不要诊断窦性停搏，这种现象是起搏器过度感知时， 感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长RRRR间期。间期。