赵湖小学学生特异体质信息登记表

金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表班级二（ 2）班姓名吴雨性别女出生年月2003.08户籍赣榆金山镇建表2012-5-29王岭村日期父亲姓名吴茂学联系电话 1母亲姓名联系电话 2现住址金山镇王岭村特异体质心理因素目前状况自闭是否适合参加体育运动未知特异体质不与人交流，大小便有时失禁情况描述备注备注： 1、特异体质：1 先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。 2 不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表班级四（ 1）班姓名赵敏杰性别男出生年月2002年 1月户籍赣榆金山镇建表2012-5-29赵湖村日期父亲姓名赵中连联系电话 1母亲姓名韦秀香联系电话 2现住址江苏赣榆县金山镇赵湖村特异体质伤残目前状况不适合体育运动是否适合参加体育运动否特异体质小儿麻痹症情况描述备注备注： 1、特异体质：1 先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。 2 不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。金山镇赵湖小学学生特异体质信息登记表班级六（ 1）班姓名董森博性别男出生年月2000年 3月户籍赣榆金山镇建表2012-5-29董沟村日期父亲姓名董自卫联系电话 1母亲姓名王君联系电话 2现住址赣榆县金山镇董沟村特异体质心理疾病目前状况智力障碍，语言表达不清是否适合参加体育运动是特异体质智力障碍，语言表达不清情况描述备注备注： 1、特异体质：1 先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。 2 不适合参加体育运动。2、目前状况填写：稳定或发作。3、是否适合参加体育运动填写：是或否。4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。