慢性胆囊炎合并胆囊结石临床路径

慢性胆囊炎临床路径(2015年版)一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1）或合并胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）等。1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热、嗳气、返酸、腹胀、恶心等消化不良症状。2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社）等。拟行腹腔镜胆囊切除术。（四）标准住院日为6-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、免疫九项、血型；（3）腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片（5）必要时行MRCP检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查等。（七）抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢他啶或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢他啶钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：2g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。4.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。（九）术后住院恢复3-4天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。2.术后用药：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。4.术后饮食指导。（十）出院标准。1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.恢复肛门排气排便，可进半流食，可以自由活动，无明显腹部体征。3.实验室检查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），可门诊拆线。（十一）变异及原因分析。1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。2.术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径。4.术后出现并发症（胆漏、出血等）的患者，住院时间延长、费用增加。5.合并不可逆转的凝血酶原时间异常，住院时间延长、费用增加。慢性胆囊炎的临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10：K80.1/K81.1）或合并胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手术准备日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 手术医嘱 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录、术前小结等 向患者及家属交待围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或授权委托书重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 低脂半流质 陪客一人临时医嘱： 血常规 凝血功能 尿液分析 大便常规+OB 血肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰功二项 血型 免疫九项 心电图 胸部X线平片 腹部B超上腹部CT（必要时）肿瘤标记物血气分析、肺功能超声心动图价格151374618926340105401514527841222291403654252长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 低脂半流质 陪客一人临时医嘱 术前医嘱 拟明日全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC术） 备皮 今晚22时后禁食水 带影像学资料入手术室价格主要护理工作 介绍病房环境、设施及设备 入院护理评估 健康教育 患者活动：无限制 饮食：半流或全流 执行入院后医嘱 心理支持 指导进行相关检查等 静脉采血 戴腕带 床位费 床位费 陪护费 健康咨询 住院诊查费 一般专项（失禁护理2次） 一次性病人用品 医疗废物处置费 静脉采血一次 静脉采血一增加管0.89463714.715155.2245 患者活动：无限制 饮食：禁食、禁饮 静脉抽血 备皮、配血、胃肠道准备、药敏试验等 健康教育、心理支持、卫生知识及手术知识宣教 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 术前手术物品准备 促进睡眠（环境、药物） 健康咨询 床位费 床位费 住院诊查费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 备皮包4.746371511522.5病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3天（手术日）术前、术中术后主要诊疗工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 禁食 陪客一人临时医嘱：抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt ST头孢呋辛1.25皮试（ ）0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt ST头孢替安1.0皮试（ ）左氧氟沙星0.2 IVgtt ST 抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt ST 5%GS 500ml+10%KCL 10ml IVgtt ST 平衡液500ml IVgtt价格35.7846.1532.4049.244.366.20长期医嘱： 外科术后护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 饮食情况 禁食 禁食6小时后改流质 陪客二人 监测生命体征：测BP P QH*6次后改： 测BP P Q2H 测BP P Q4H 测BP P Q6H抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD, 普药：5%GS500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD记录24小时液体出入量临时医嘱： 全麻术后护理常规 禁食水6小时 吸氧6小时 测BP P QH*6次 抗生素皮试（术前未做皮试） 白眉蛇毒血凝酶 1ku IV ST5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD价格71.5692.3064.8049.246.2943.464.366.20主要护理工作 留置胃管、尿管 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 按一级护理常规护理 术前更衣 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 吸氧、禁食、禁饮 术后8小时流质 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 疼痛护理 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 留置管道护理及指导（胃管、尿管） 静脉抽血 营养支持护理 鼓励患者自行排尿 心理支持（患者及家属） 健康咨询 床位费 陪护费 住院诊查费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液2组 静脉输液（第二瓶起）1 动静脉置管护理2次 特大换药 无菌敷贴10 一次性使用吸氧管 中心加压吸氧6小时 心电监护6小时4.74611515211610947.527.631.591575病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项日期住院第4天（术后第1 日）住院第5天（术后第2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色、性状 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项：康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱： 外科术后护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 饮食情况 禁食 低脂流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P BID 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱： 明晨查血常规 电解质 肝功能 肾功能 血糖价格71.5692.3064.8049.246.294.366.201540926320长期医嘱： 外科术后护理常规 护理级别 一级护理 二级护理 三级护理 饮食情况 禁食 低脂流质 监测生命体征： 测BP P Q6H 测BP P BID 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID左氧氟沙星0.2 IVgtt BID抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg IVgtt QD, 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt QD5%GNS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD乳酸钠林格注射液/500ml IVgtt QD临时医嘱：复查腹部超声 切口敷料换药价格71.5692.3064.8049.246.294.366.20122长期医嘱： 外科术后护理常规 二级护理 低脂流质 陪客一人抗生素：0.9%NS 100ml+头孢呋辛2.5 IVgtt BID0.9%NS 100ml+头孢替安2.0 IVgtt BID左氧氟沙星0.2 IVgtt BID 普药：5%GS 500ml +10%KCL 10ml IVgtt QD临时医嘱： 今日出院 出院后相关用药 切口拆线、取病理。主要护理工作 静脉采血 活动：指导床边活动 饮食：流食 观察患者生命体征、腹部体征及黄疸情况 心理支持（患者及家属） 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液2组 静脉输液（第二瓶起）1 特大换药 动静脉置管护理2次 无菌敷贴4 住院诊查费4.746371152116547.592.76*415 静脉采血 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食，协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 健康咨询 床位费 床位费 陪护费 一般专项（失禁护理2次） 医疗废物处置费 精密输液器 静脉输液1组 静脉输液（第二瓶起）2 瓶口贴 特大换药 无菌敷贴4 住院诊查费4.7463717.5221165147.52.76*415 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 健康咨询4.7病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名为必选项目；为可选项目；为该组仅选一项