俯卧位通气

俯卧位通气俯卧位通气(Prone Position Ventilation PPV)(Prone Position Ventilation PPV)重症医学科重症医学科 於江泉於江泉江苏省苏北人民医院江苏省苏北人民医院扬州大学临床医学院扬州大学临床医学院n1.概念、历史及现状n2.改善氧合的机制n3.对呼吸力学、血流动力学的影响n4.适应症、禁忌症及并发症n减少呼吸机相关性肺炎概念n利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP)进行机械通气俯卧位通气重要吗？ 1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有益 1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显著改善 历历 史史 Piehl MA,Crit Care Med ,1976,4(1)PS I 研究n在意大利和瑞士30个中心RCTn1996.121999.10共304例ARDS病人随机分2组n俯卧位组每天进行至少6小时俯卧位通气，持续10天Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573PS I 研究氧合改善有统计学意义氧合改善有统计学意义Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573PS I 研究Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573并发症两组总体并发症两组总体上无明显差别上无明显差别Sachin Sud , CMAJ,200820082008荟萃分析病死率比较荟萃分析病死率比较Sachin Sud , CMAJ,200820082008荟萃分析机械通气效果比较荟萃分析机械通气效果比较20082008荟萃分析呼吸机相关性肺炎比较荟萃分析呼吸机相关性肺炎比较Sachin Sud , CMAJ,2008Sachin Sud , CMAJ,200820082008荟萃分析压疮比较荟萃分析压疮比较PS II PS II 研究研究Taccone P.JAMA. 2009;302(18)意大利意大利2323个中心和个中心和西班牙西班牙2 2个中心个中心20042004年年1 1月月20082008年年6 6月月PS II PS II 研究研究Taccone P.JAMA. 2009;302(18)病死率包括分层分析均无统计学差异病死率包括分层分析均无统计学差异每天每天2020小时小时PPVPPV是否合适是否合适Gattinoni L.Minerva anestesiologica. 2010,76GattinoniGattinoni meta-analysis meta-analysisn1.概念、历史及现状n2.改善氧合的机制n3.对呼吸力学、血流动力学的影响n4.适应症、禁忌症及并发症正常情况下的呼吸生理正常情况下的呼吸生理n跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl）n肺通气量由上至下逐渐递增，肺底部是肺尖部的3倍正常情况下的呼吸生理正常情况下的呼吸生理n直立位及仰卧位：肺通气主要集中在下垂区n俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀ARDS的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍V/QV/Q比例失调比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症 广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍ALI/ARDSALI/ARDS病人肺通气和血流分布病人肺通气和血流分布多种原因最终导致下垂肺区内的气体挤向非下垂区ALI/ARDSALI/ARDS病人肺通气和血流分布病人肺通气和血流分布nARDS时，缺氧性肺血管收缩、闭塞，非血管外部受压等因素导致V/Q比例失调n 不同不同V/QV/Q时的呼吸生理、病理状况时的呼吸生理、病理状况俯卧位通气改善氧合的机制nSP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足n转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀n低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比PPV改善V/Q比n12例ARDS病人纳入研究n监测氧合指数变化nMIGET(multiple inert gas elimination technique)技术测定Va/Q值的变化Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516 Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516 n俯卧位使Va/Q正常区增加124%，分流减少115%，同时PaO2/FiO2的改善与Va/Q正常区变化呈显著相关(r=0.81) PPV改善V/Q比2006 The Biochemical Society2006 The Biochemical Society俯卧位通气改善氧合的机制其他次要机制可能有：n功能残气量的增加n改善膈肌的运动n心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少n气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流Albert RK,et al.Am Rev Respir Dis, 1987,135:628-633在油酸致在油酸致ARDSARDS的动物模型中俯位使的动物模型中俯位使FRCFRC增加增加对膈肌运动的影响Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少V/Q比例失调Pelosi通过测定腹内压发现,体位改变前后无变化,认为体位对整个横隔的阻力、顺应性无明显影响Krayer S,et al. anesthesiology,1989,70:891-898Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387-393 心脏和纵隔的影响Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665仰卧位仰卧位: :左侧从左侧从(7(7士士4)%4)%增加到增加到(42(42土土8)%;8)%;右侧从右侧从(11(11士士4)%4)%增加到增加到(16(16土土4)%4)%俯卧位俯卧位: :左右两侧增加在左右两侧增加在1%1%4%4%心脏和纵隔的影响Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665n1.概念、历史及现状n2.改善氧合的机制n3.对呼吸力学、血流动力学的影响n4.适应症、禁忌症及并发症对呼吸力学、血流动力学的影响1717例择期手术的全麻病人中监测仰卧位转为俯卧位后的变化呼吸力学例择期手术的全麻病人中监测仰卧位转为俯卧位后的变化呼吸力学 Pelosi P,et al.Anesth Analg,1995,80:955-960对呼吸力学、血流动力学的影响Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393共16个病人（ALI 5例/ARDS 11例）纳入研究，患者基础心肺功能良好分别监测SP（基础值）、PP 30和120min以及恢复SP 30min后的一些呼吸力学、血流动力学参数对呼吸力学、血流动力学的影响Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393n1.概念、历史及现状n2.改善氧合的机制n3.对呼吸力学、血流动力学的影响n4.适应症、禁忌症及并发症适合人群适合人群适用于氧合障碍的病人n无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下，或者氧合指数100mmHgn在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用俯卧位通气时长俯卧俯卧位位2小小时后，时后，新的新的重力重力依赖依赖区形区形成成n目前对俯卧位通气时长问题无统一认识n一般认为不应过长，两小时为宜，但应个体化禁忌证禁忌证n血流动力学异常不稳定n颅内高压、严重腹腔高压n急性出血n脊柱损伤n骨科手术或不稳定性骨折n近期腹部手术n妊娠n骨科手术n广泛皮肤损伤并发症n皮肤压伤、水肿、坏死n外周神经损伤n肌肉损伤n角膜溃疡n低血压n插管和其他引流管的压迫和移位n少见：心律失常、视网膜损伤等并发症 SP SP VS PP PPSud S,et al. CMAJ,2008;178:1153-61nProne positioning in such patients may prevent imminent death andnallow time for other treatments to helpTake home message传承百年仁爱，精通济世医术