北大10秋保险学课件

北大10秋保险学第第九九章章 健康保险健康保险 第一节第一节 健康保险的概念和特点健康保险的概念和特点北大10秋保险学一、健康保险与其他相关概念的比较一、健康保险与其他相关概念的比较 1 1、健康保险的定义、健康保险的定义 健康健康不健康不健康 损失？损失？北大10秋保险学 医疗费用：医疗费用： 收入损失：因伤残引起短暂或永久性功能障碍收入损失：因伤残引起短暂或永久性功能障碍而无法（正常）工作所导致的收入全部或部分损失。而无法（正常）工作所导致的收入全部或部分损失。 健康保险健康保险: :补偿被保险人在保险期限内因疾病、补偿被保险人在保险期限内因疾病、分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或分娩或意外伤害而接受治疗时所发生的医疗费用，或补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而补偿被保险人因疾病、意外伤害导致伤残或因分娩而无法工作时收入损失的一类保险。无法工作时收入损失的一类保险。北大10秋保险学健康保险所承保的疾病风险的构成要件：健康保险所承保的疾病风险的构成要件： 1 1、非由于明显的外来原因、非由于明显的外来原因 内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全内在原因导致精神或肉体的痛苦或不健全 外来剧烈原因外来剧烈原因 外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当长外来感染：是否在身体内部潜伏并酝酿相当长时间才形成明显的病症。时间才形成明显的病症。 北大10秋保险学 2 2、非由于先天原因：由健康转为不健康应发生在、非由于先天原因：由健康转为不健康应发生在保险期间，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素保险期间，排除先天功能障碍或畸形。属于遗传因素的病症，在合同有效期间由潜伏转为明显的疾病，可的病症，在合同有效期间由潜伏转为明显的疾病，可保？保？ 3 3、非由于长存的原因、非由于长存的原因 增强体质、延缓衰老而进补增强体质、延缓衰老而进补北大10秋保险学 2 2、健康保险与其他相关概念的对比、健康保险与其他相关概念的对比 1 1）与疾病保险）与疾病保险 疾病保险：对被保险人因疾病造成的医疗花费疾病保险：对被保险人因疾病造成的医疗花费和收入损失提供补偿的一类保险。和收入损失提供补偿的一类保险。 区别区别 2 2）与医疗保险）与医疗保险 医疗保险：对被保险人因伤病造成的医疗费用医疗保险：对被保险人因伤病造成的医疗费用提供补偿的一类保险提供补偿的一类保险 区别区别北大10秋保险学 3 3）与意外伤害保险）与意外伤害保险 意外伤害保险：被保险人因为意外伤害而死亡意外伤害保险：被保险人因为意外伤害而死亡或受伤，保险人依据合同约定给付保险金的保险。或受伤，保险人依据合同约定给付保险金的保险。 区别区别 4 4）与生育保险）与生育保险 生育保险：补偿被保险人因怀孕、分娩及其并生育保险：补偿被保险人因怀孕、分娩及其并发症导致的医疗费用支出并为其提供相应收入损失补发症导致的医疗费用支出并为其提供相应收入损失补贴的一类保险。贴的一类保险。 区别：产妇、婴儿意外死亡或伤残、畸形提供区别：产妇、婴儿意外死亡或伤残、畸形提供保障保障北大10秋保险学二、健康保险的特征（与人寿保险相比）二、健康保险的特征（与人寿保险相比） 二者最大的不同？二者最大的不同？ 1 1、保险期限上的特征、保险期限上的特征 短期（短期（1 1年）：医疗服务成本不断上升、缺乏年）：医疗服务成本不断上升、缺乏统计资料统计资料 长期（一般寿险合同）长期（一般寿险合同） 2 2、保险精算上的特征、保险精算上的特征 死亡率、费用率和利息率死亡率、费用率和利息率 疾病发生率、伤残发生率及其时间疾病发生率、伤残发生率及其时间 北大10秋保险学 3 3、给付方式上的特征：约定型、给付方式上的特征：约定型补偿型补偿型 4 4、经营风险上的特征、经营风险上的特征 复杂：道德风险和逆选择、医学知识、外部因复杂：道德风险和逆选择、医学知识、外部因素难控制（医疗机构与医生）素难控制（医疗机构与医生） 5 5、合同条款上的特征、合同条款上的特征 复杂：理赔认定有主观性、多次理赔复杂：理赔认定有主观性、多次理赔 特有条款：体格检查和尸体解剖条款、既往症特有条款：体格检查和尸体解剖条款、既往症除外条款、等待期条款等除外条款、等待期条款等北大10秋保险学第二节第二节 健康保险的主要种类健康保险的主要种类一、健康保险的分类一、健康保险的分类 1 1、费用补偿型：对被保险人的医疗费用实际支出、费用补偿型：对被保险人的医疗费用实际支出进行补偿的健康保险。进行补偿的健康保险。 费用型保险一般会在条款的名称中有所标注，比费用型保险一般会在条款的名称中有所标注，比如平安住院安心保险（费用型），如果不标注，那么如平安住院安心保险（费用型），如果不标注，那么就看该保险的报销与实际花费是否有直接关系，如按就看该保险的报销与实际花费是否有直接关系，如按实际花费进行比例赔付，累进赔付等都属于费用型，实际花费进行比例赔付，累进赔付等都属于费用型，费用型的特点就是实报实销费用型的特点就是实报实销( (一般保险不会实报到一般保险不会实报到100%100%的花销，一般最高可以达到的花销，一般最高可以达到100%)100%)，适用的是损失补偿，适用的是损失补偿的原则，即被保险人是不可以从中获利的。的原则，即被保险人是不可以从中获利的。北大10秋保险学 2 2、定额给付型：主要指约定的保险金给付条件发、定额给付型：主要指约定的保险金给付条件发生时，保险人按照约定向被保险人定额给付的健康保生时，保险人按照约定向被保险人定额给付的健康保险。险。 定额给付医疗保险一般在条款中会以补贴或津贴定额给付医疗保险一般在条款中会以补贴或津贴型字样表明，它的特点是与实际花销没有必然联系，型字样表明，它的特点是与实际花销没有必然联系，只与你购买的额度有关系，比如你购买了的住院补贴只与你购买的额度有关系，比如你购买了的住院补贴是是100100元元/ /天，那么无论你实际生病住院花多少钱，床天，那么无论你实际生病住院花多少钱，床位费是位费是5050还是还是200200，保险公司只负责给你每天，保险公司只负责给你每天100100元的元的给付，其他概不负责。给付，其他概不负责。 北大10秋保险学二、常见健康保险简介二、常见健康保险简介 1 1、疾病保险、疾病保险 2 2、医疗费用保险、医疗费用保险 3 3、失能收入保险、失能收入保险 4 4、长期护理保险、长期护理保险1 1、疾病保险：对被保险人因疾病、分娩引起的收入损、疾病保险：对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。 北大10秋保险学2 2、医疗费用保险（医疗保险）、医疗费用保险（医疗保险） 定义：是指以保险合同约定的医疗行为的发生定义：是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。费用支出提供保障的保险。 医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。种检查费用等。 北大10秋保险学3 3、失能收入保险：、失能收入保险： 失能保险也称为收入损失保险、收入保障保险，失能保险也称为收入损失保险、收入保障保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。失能保险也是内收入减少或者中断提供保障的保险。失能保险也是健康保险的一种，在国外已经有健康保险的一种，在国外已经有100100多年的发展历史。多年的发展历史。 失能保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而失能保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。而致的收入损失。 北大10秋保险学4 4、长期护理险、长期护理险 定义：长期护理险主要是为被保险人在丧失日常定义：长期护理险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的保险产品。和经济补偿的保险产品。 背景：长期护理保险大约背景：长期护理保险大约2020年前在年前在_国开始，国开始，德国和法国的长期护理保险发展势头一直很好，在美德国和法国的长期护理保险发展势头一直很好，在美国长期护理保险日益成为广大家庭最受欢迎的险种，国长期护理保险日益成为广大家庭最受欢迎的险种，目前已占美国人寿保险市场目前已占美国人寿保险市场30%30%的份额。的份额。 预计在预计在20152015年我国老年人口将达年我国老年人口将达2 2亿，我国人口老亿，我国人口老龄化进入了一个新的阶段，独生子女的赡养负担加重，龄化进入了一个新的阶段，独生子女的赡养负担加重，年轻人工作繁忙使得照顾老年人的时间减少，长期护年轻人工作繁忙使得照顾老年人的时间减少，长期护理保险很有市场前景。理保险很有市场前景。 北大10秋保险学第三节第三节 健康保险的经营风险管理健康保险的经营风险管理一、健康保险的经营风险及其影响因素分析一、健康保险的经营风险及其影响因素分析 1 1、健康保险的经营风险、健康保险的经营风险 1 1）范畴：医疗费用和医疗成本的不确定性）范畴：医疗费用和医疗成本的不确定性 2 2）根本原因）根本原因 3 3）健康保险风险控制：利用风险管理的理论）健康保险风险控制：利用风险管理的理论和工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及和工具，识别、分析各种风险因素对伤病发生率以及伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进伤病发生后经济损失的影响，据此对保险金给付额进行控制的过程。行控制的过程。北大10秋保险学 2 2、医疗费用的影响因素、医疗费用的影响因素 1 1）影响医疗服务利用的因素：导致医疗服务）影响医疗服务利用的因素：导致医疗服务利用发生或增加其发生概率（频率）的因素。利用发生或增加其发生概率（频率）的因素。 北大10秋保险学 职业、年龄、性别、习惯与嗜好、既往健职业、年龄、性别、习惯与嗜好、既往健康情况、经济收入、疾病严重程度、距医疗机构的远康情况、经济收入、疾病严重程度、距医疗机构的远近、保险计划规定的保障项目、保障程度近、保险计划规定的保障项目、保障程度 被保险人对健康保险保障档次的选择被保险人对健康保险保障档次的选择 2 2）影响医疗服务费用的因素：是指能导致医）影响医疗服务费用的因素：是指能导致医疗服务的单项成本和服务数量增加并影响整个医疗服疗服务的单项成本和服务数量增加并影响整个医疗服务费用的各种因素。务费用的各种因素。 北大10秋保险学 被保险人本人的一些风险特征：年龄、性别、病被保险人本人的一些风险特征：年龄、性别、病情情 医生、医院：医院所在地区、医院的性质和级别、医生、医院：医院所在地区、医院的性质和级别、医疗服务的治疗过程和治疗方式医疗服务的治疗过程和治疗方式 北大10秋保险学 3 3）其他影响医疗费用的因素）其他影响医疗费用的因素 医疗技术的进步：新技术新方法提高医疗医疗技术的进步：新技术新方法提高医疗质量质量利用机会；提高成本利用机会；提高成本 客户对健康保险需求的变化：最好的医疗客户对健康保险需求的变化：最好的医疗服务；全部报销服务；全部报销 人口老龄化和疾病构成的变化：心脑血管人口老龄化和疾病构成的变化：心脑血管疾病、代谢病、艾滋病，时间长、费用贵疾病、代谢病、艾滋病，时间长、费用贵 北大10秋保险学 截至今年截至今年1010月底，累计报告艾滋病病毒感染者和月底，累计报告艾滋病病毒感染者和病人病人370393370393例，其中病人例，其中病人132440132440例；死亡例；死亡6831568315例。例。 2009 2009年，卫生部和联合国艾滋病规划署、世界卫年，卫生部和联合国艾滋病规划署、世界卫生组织联合评估结果表明：截至生组织联合评估结果表明：截至20092009年年底，估计我年年底，估计我国现存活艾滋病病毒感染者和病人约国现存活艾滋病病毒感染者和病人约7474万人，其中病万人，其中病人约人约10.510.5万人；万人；20092009年新发感染者约年新发感染者约4.84.8万人，因艾滋万人，因艾滋病相关死亡约病相关死亡约2.62.6万人。万人。 据悉，我国艾滋病病毒感染者年龄构成上以据悉，我国艾滋病病毒感染者年龄构成上以1515岁岁至至4949岁的青壮年为主，性别构成上以男性为主，男女岁的青壮年为主，性别构成上以男性为主，男女比例为比例为5:15:1。北大10秋保险学 二、健康保险经营风险的控制和管理二、健康保险经营风险的控制和管理 1 1、传统的健康保险风险控制方法、传统的健康保险风险控制方法 1 1）产品开发时的风险控制）产品开发时的风险控制 免赔额：减少理赔成本、控制道德风险免赔额：减少理赔成本、控制道德风险 等待期：意外伤害造成的医疗费用？等待期：意外伤害造成的医疗费用？ 14301430天天 比例共付：显著降低医疗服务需求的自比例共付：显著降低医疗服务需求的自付比例为：付比例为：_%_% 保额限制：服务费用、服务数量保额限制：服务费用、服务数量 除外责任：军事行为、战争、自伤、自除外责任：军事行为、战争、自伤、自残、牙科矫形等残、牙科矫形等北大10秋保险学 2 2）理赔时的风险控制）理赔时的风险控制 赔案审查赔案审查 住院费用的账目审核住院费用的账目审核 病人和医生、医院黑名单病人和医生、医院黑名单 理赔经验分析理赔经验分析 定点医院的建立定点医院的建立北大10秋保险学 2 2、健康保险风险控制方法的新进展、健康保险风险控制方法的新进展 1 1）对医疗服务过程的控制）对医疗服务过程的控制 医疗服务利用审查（前）：非急诊住院必要医疗服务利用审查（前）：非急诊住院必要性及其期限性及其期限 第二外科医生手术意见：手术第二外科医生手术意见：手术 医疗服务使用情况监测（中）医疗服务使用情况监测（中） 医疗服务补偿方式变革：按病种预付、按人医疗服务补偿方式变革：按病种预付、按人头预付、按诊断相关分类预付头预付、按诊断相关分类预付北大10秋保险学 2 2）无赔款优待等利润分享措施：保费返还、体）无赔款优待等利润分享措施：保费返还、体检、保健服务检、保健服务 3 3）预防保健与健康教育）预防保健与健康教育 预防保健：提高治愈率、降低整个医疗服务预防保健：提高治愈率、降低整个医疗服务的成本的成本 “ “治未病治未病” 健康教育：减少疾病发生、降低医疗给付健康教育：减少疾病发生、降低医疗给付 提高企业形象、增强竞争力提高企业形象、增强竞争力北大10秋保险学 青色养肝，中医所谓的青色，是一种介于蓝色和青色养肝，中医所谓的青色，是一种介于蓝色和绿色之间的色彩。绿色之间的色彩。青（绿）益肝气循环、代谢，青（绿）益肝气循环、代谢，有益消除疲劳、舒缓肝郁、防范肝疾，能明目、有益消除疲劳、舒缓肝郁、防范肝疾，能明目、保健视神经，提升免疫功能。保健视神经，提升免疫功能。 红色养心，红色属于五行中的红色养心，红色属于五行中的“火火”，给人一种，给人一种有如火焰般的感官刺激，季节上对应夏季。在五脏对有如火焰般的感官刺激，季节上对应夏季。在五脏对应上入心，能增强心脏之气，提高人体组织中细胞的应上入心，能增强心脏之气，提高人体组织中细胞的活性。活性。 北大10秋保险学 白色养肺，白色养肺，黄帝内经黄帝内经素问素问金匮真言论篇记金匮真言论篇记载：载：“西方色白入肺、开窍于鼻，其味辛、病在皮西方色白入肺、开窍于鼻，其味辛、病在皮毛毛”也就是说，多吃白色食物，具有养肺的功效。也就是说，多吃白色食物，具有养肺的功效。平时肠胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多平时肠胃脆弱但又容易胖的人，肤色不佳的人，要多吃一些白色的食物。吃一些白色的食物。 黄色养脾胃，黄色食物对应五行为土，入脾，能黄色养脾胃，黄色食物对应五行为土，入脾，能增强脾脏之气，促进和调节新陈代谢，所以黄色食物，增强脾脏之气，促进和调节新陈代谢，所以黄色食物，如地瓜、黄豆等等，都可以保护脾胃健康，维持脾主如地瓜、黄豆等等，都可以保护脾胃健康，维持脾主运化、主升清、脾统血的功能运化、主升清、脾统血的功能 黑色养肾脏，黑色食物对应五行为水，入肾，能黑色养肾脏，黑色食物对应五行为水，入肾，能增强肾脏之气，可保健养颜、抗衰老、防癌等。增强肾脏之气，可保健养颜、抗衰老、防癌等。 北大10秋保险学 4 4）管理型保健：出现于）管理型保健：出现于6060年代，初衷是提高医年代，初衷是提高医疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来疗服务的质量和持续性，并提供预防保健服务。后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。模式。 特征：特征：A A：医疗机构也要承担风险，控制医：医疗机构也要承担风险，控制医疗成本；疗成本；B B：保证被保险人获得必需、合适、高质量、：保证被保险人获得必需、合适、高质量、最经济的医疗服务最经济的医疗服务 北大10秋保险学 管理型保健常用的风险控制方法：管理型保健常用的风险控制方法： a a、建立选择性服务网络、建立选择性服务网络 b b、主管医师的、主管医师的“看门人制度看门人制度”：提供医：提供医疗服务外还负责病人转诊的审核批准疗服务外还负责病人转诊的审核批准 c c、对服务提供者进行考核和评价：费用、对服务提供者进行考核和评价：费用控制好的初级保健医生会受到经济奖励控制好的初级保健医生会受到经济奖励 d d、病历管理：加强病案管理，对慢性病、病历管理：加强病案管理，对慢性病和特殊疾病进行追踪，以保证医疗保健的延续性和特殊疾病进行追踪，以保证医疗保健的延续性 e e、风险共担和奖励、风险共担和奖励北大10秋保险学（一）医疗服务提供者管理（一）医疗服务提供者管理 1.1.通过合同来约束提供者的不良行为。如禁止向通过合同来约束提供者的不良行为。如禁止向病人收保障外费用，同意遵守管理程序，保证医疗质病人收保障外费用，同意遵守管理程序，保证医疗质量，信守合同和协议，禁止保险欺诈行为，经常与保量，信守合同和协议，禁止保险欺诈行为，经常与保险机构保持业务联系。险机构保持业务联系。 2.2.保险机构使医疗服务提供者得到更多的病人。保险机构使医疗服务提供者得到更多的病人。作为回报，医疗服务提供者以折扣价提供医疗服作为回报，医疗服务提供者以折扣价提供医疗服务。务。 3.3.保险机构根据医师在费用控制、服务质量等方保险机构根据医师在费用控制、服务质量等方面的表现来决定是否与之签约或续约。面的表现来决定是否与之签约或续约。北大10秋保险学 ( (二二) )医疗管理机制医疗管理机制 1 1、同医疗服务提供者一起确定最佳治疗方案，以、同医疗服务提供者一起确定最佳治疗方案，以保证治疗最有效且花费不高。保证治疗最有效且花费不高。 2 2、对长期治疗和综合病症治疗进行同期管理。、对长期治疗和综合病症治疗进行同期管理。 3 3、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提、收集和分析医学数据和信息，帮助医生不断提高医疗水平，并针对一些常见而临床操作方式多变的高医疗水平，并针对一些常见而临床操作方式多变的疾病治疗提供具体的技术指导。疾病治疗提供具体的技术指导。 北大10秋保险学 ( (三三) )初级保健医生管理初级保健医生管理 1.1.每位参保人选择或被分配一名初级保健医每位参保人选择或被分配一名初级保健医生；生； 2.2.初级保健医生除提供医疗服务外还负责病人转初级保健医生除提供医疗服务外还负责病人转诊的审核批准；诊的审核批准； 3.3.费用控制好的初级保健医生会受到经济奖费用控制好的初级保健医生会受到经济奖励；励； 4.4.加强初级保健医生的病案管理，以保证医疗保加强初级保健医生的病案管理，以保证医疗保健的延续性。健的延续性。北大10秋保险学( (四四) )除外服务除外服务 将一些医疗服务场所、项目和医疗产品排除在给将一些医疗服务场所、项目和医疗产品排除在给付范围外，如：付范围外，如： 1.1.精神病院、戒毒所、疗养院、高档的医疗中心精神病院、戒毒所、疗养院、高档的医疗中心等。等。 2.2.还不成熟的、效果不肯定的治疗方法，如某些还不成熟的、效果不肯定的治疗方法，如某些肿瘤的化疗、放疗方法，实验室项目、心血管手术肿瘤的化疗、放疗方法，实验室项目、心血管手术等。等。 3.3.某些效果不确切，价格昂贵的药物等。某些效果不确切，价格昂贵的药物等。