急性冠状动脉综合征的抗凝治疗学习教案

会计学1急性冠状动脉综合征的抗凝治疗急性冠状动脉综合征的抗凝治疗第一页，编辑于星期二：二点 五十六分。第1页/共63页第二页，编辑于星期二：二点 五十六分。血栓形成的条件血栓形成的条件血管壁或者内皮细胞损伤血管壁或者内皮细胞损伤激活内源或者外源凝血系统激活内源或者外源凝血系统血液流变学因素血液流变学因素血液淤积、流速变慢血液淤积、流速变慢血液成分的变化血液成分的变化高凝状态高凝状态第2页/共63页第三页，编辑于星期二：二点 五十六分。第3页/共63页第四页，编辑于星期二：二点 五十六分。血栓形成血栓溶解凝血抗凝纤溶抗纤溶体内促栓、抗栓平衡第4页/共63页第五页，编辑于星期二：二点 五十六分。第5页/共63页第六页，编辑于星期二：二点 五十六分。第6页/共63页第七页，编辑于星期二：二点 五十六分。急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318.Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.第7页/共63页第八页，编辑于星期二：二点 五十六分。European Heart J, 2000, 21: 1406-1432第8页/共63页第九页，编辑于星期二：二点 五十六分。第9页/共63页第十页，编辑于星期二：二点 五十六分。严重程度A：发生于有加重心肌缺血的心外因素存在的情况下(继发性不稳定性心绞痛)B：发生在无心外因素参与的情况下(原发性不稳定性心绞痛)C：发生于急性心肌梗死后两周内(梗死后不稳定性心绞痛). 新发生的严重心绞痛或恶化的心绞痛；无休息胸痛IAIBIC. 近一个月的休息性胸痛，但先前的 48 小时内除外(休息性心绞痛，亚急性)IIAIIBIIC.48 小时内有休息性胸痛(休息性心绞痛，急性)IIIAIIIB-T阴性IIIB-T阳性IIIC不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）第10页/共63页第十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。 不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性 危险性，% Braunwald IIIB 级 24h, % 30d, % 6mo, % T 阳性 5 15-20 25 T 阴性 1 2 20分钟 发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图 发作时动态性的ST段压低1mm第14页/共63页第十五页，编辑于星期二：二点 五十六分。UA的高危病人心脏射血分数75岁) 糖尿病 CRP等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变第16页/共63页第十七页，编辑于星期二：二点 五十六分。UA的低危病人没有休息胸痛或者夜间胸痛发作时心电图正常或者没有变化心脏肌钙蛋白不升高第17页/共63页第十八页，编辑于星期二：二点 五十六分。第18页/共63页第十九页，编辑于星期二：二点 五十六分。第19页/共63页第二十页，编辑于星期二：二点 五十六分。ST抬高的ACSST不抬高的ACS第20页/共63页第二十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。第21页/共63页第二十二页，编辑于星期二：二点 五十六分。第22页/共63页第二十三页，编辑于星期二：二点 五十六分。Mw (Da)分级分离方法分级分离方法Enoxaparin-钠3500-5500-抽取裂解 - 碱Nadroparin-钙3600-5000脱氨基裂解 亚硝酸Reviparin-钠4500-5000脱氨基裂解 亚硝酸Dalteparin-钠5600-6400脱氨基裂解 亚硝酸Tinzaparin-钠5600-7500 -抽取裂解 - 肝素酶 Certoparin-钠6000-6700脱氨基裂解 硝酸异戊酯UFH5000-30,000从猪或者牛组织中抽取LMWH的分子量和分级分离方法的分子量和分级分离方法Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布分级分离方法和确切的制造过程导致不同的分子量分布UFH, 未分解肝素第23页/共63页第二十四页，编辑于星期二：二点 五十六分。第24页/共63页第二十五页，编辑于星期二：二点 五十六分。肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变.5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)第25页/共63页第二十六页，编辑于星期二：二点 五十六分。静脉和皮下注射LMWH抗Xa活性的变化皮下注射LMWHs34小时达到最大抗Xa作用，持续18小时。第26页/共63页第二十七页，编辑于星期二：二点 五十六分。皮下注射后生物利用度24%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%生物利用度UHLMWH99%第27页/共63页第二十八页，编辑于星期二：二点 五十六分。第28页/共63页第二十九页，编辑于星期二：二点 五十六分。 肝素停用后的反弹现象 阿阿 司司 匹匹 林林 + 肝肝 素素 阿阿 司司 匹匹 林林 安安 慰慰 剂剂03691215183090 随随 访访 天天 数数1.00.90.80.70.60.0 未未 发发 生生 事事 件件 的的 概概 率率P. Throux et alN Engl J Med 1992; 327: 141-5 肝肝 素素 治治 疗疗 停停 止止第29页/共63页第三十页，编辑于星期二：二点 五十六分。 肝素联用阿司匹林更为有效Theroux et al 19880.010.10.110Risc Group 1980Cohen et al 1990Cohen et al 1994Holdright et al 1994Gurfinkel et al 1995 相相 关关 危危 险险 度度 汇汇 总总(95%CI :0.44-1.02)肝肝 素素 联联 用用阿阿 司司 匹匹 林林 更更 有有 利利 阿阿 司司 匹匹 林林 更更 有有 利利 相相 关关 危危 险险 度度Oler A, et al, JAMA 1996; 276/10: 811-815N=243N=399N=69N=214N=285N=143第30页/共63页第三十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。第31页/共63页第三十二页，编辑于星期二：二点 五十六分。FRISC和FRISC II 两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生第32页/共63页第三十三页，编辑于星期二：二点 五十六分。ESSENCE、TI MI-11B、FRIC、FRAXIS试验比较低分子肝素普通肝素第33页/共63页第三十四页，编辑于星期二：二点 五十六分。第34页/共63页第三十五页，编辑于星期二：二点 五十六分。3价效比值和社会效益lESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。l无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。第35页/共63页第三十六页，编辑于星期二：二点 五十六分。第36页/共63页第三十七页，编辑于星期二：二点 五十六分。第37页/共63页第三十八页，编辑于星期二：二点 五十六分。第38页/共63页第三十九页，编辑于星期二：二点 五十六分。第39页/共63页第四十页，编辑于星期二：二点 五十六分。第40页/共63页第四十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。第41页/共63页第四十二页，编辑于星期二：二点 五十六分。第42页/共63页第四十三页，编辑于星期二：二点 五十六分。3试验设计和病人构成的差别，会严重影响试验的结果或者结论l72小时以内有胸痛的病人ESSENSE和TIMI-11B两试验入选病人的要求：FRIC和FRAXIS两试验l入选前的24小时病人有典型胸痛发作l必须有休息胸痛，时间5分钟第43页/共63页第四十四页，编辑于星期二：二点 五十六分。l在ESSENSE、TIMI-11B和FRIC试验，高危病人的构成也不同，非Q波心肌梗死分别占和。05101520253035ESSENSE试验TIMI-11B试验FRIC试验21%34%16%非Q波心肌梗死%第44页/共63页第四十五页，编辑于星期二：二点 五十六分。普通肝素低分子肝素常规ESSENSE试验2.6日3.0日57日TIMI-11试验3.0日4.6日57日FRIC试验6日FRAXIS试验6日第45页/共63页第四十六页，编辑于星期二：二点 五十六分。抗因子Xa活性TIMI-11A0.5-0.6IU/ml(TIMI-11B的前期试验，II期临床试验)FRIC0.35-0.37IU/mlFRIC试验之所以为中性结果，可能与所用剂量下抗因子Xa活性水平较低，即剂量偏小有关。第46页/共63页第四十七页，编辑于星期二：二点 五十六分。第47页/共63页第四十八页，编辑于星期二：二点 五十六分。第48页/共63页第四十九页，编辑于星期二：二点 五十六分。第49页/共63页第五十页，编辑于星期二：二点 五十六分。FRIC ESSENCE / TIMI-11 B FRAXISLast chest pain72 h 24 h 48 hLMWH dosage120 IU/kg/bid100 IU/kg/bid87 IU/kg/bidTarget aPTT 1.5-2.555-85 s adjusted to reagent by centreTreatment days UFH62.6 / 3 5.2Event rates at day 6 to 8:UFHDalt UFH Enox UFH Fraxi 6DDeath or MI 3.6%3.9% 5.3% 4.1% 3.1% 3.1%Composite endp.7.6% 9.3% 20.2% 18.1% 14.9% 13.8% Meta-analysis data在依诺肝素研究中，硬终点结果无差异在依诺肝素研究中，硬终点结果无差异 普通肝素组结果较差普通肝素组结果较差第50页/共63页第五十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。第51页/共63页第五十二页，编辑于星期二：二点 五十六分。病人的入选标准病人的排除标准高危和低危病人的比例样本量的大小是否具备足够的检验效能,来显示某一事件在两组的显著性差别第52页/共63页第五十三页，编辑于星期二：二点 五十六分。随机情况随机是否严格随机是否为双盲组间应均衡，即组间应具备可比性入选时病人各项参数在不同组间无显著性差别第53页/共63页第五十四页，编辑于星期二：二点 五十六分。用药的方法途径剂量疗程肝素的使用时间、方法是否按体重计算用药、静脉还是皮下给药抗凝强度(APTT),低分子肝素的抗因子Xa活性水平第54页/共63页第五十五页，编辑于星期二：二点 五十六分。不同亚组(如男性与女性、吸烟与不吸烟)不同危险(如TnT增高与不增高、最后一次胸痛是在48小时以内还是72到48小时)进行分层比较第55页/共63页第五十六页，编辑于星期二：二点 五十六分。第56页/共63页第五十七页，编辑于星期二：二点 五十六分。l注意区分软终点和硬终点，两者的重要性迥然不同终点事件按其重要性和客观性可分为：硬终点(hardendpoint)死亡和心肌梗死软终点(soft endpoint) 心绞痛和紧急血运重建等l观察时间和随访、监测情况第57页/共63页第五十八页，编辑于星期二：二点 五十六分。生存曲线：即事件随时间变化或随时间的无事件生存P 值相对危险性(RR)或相对危险性下降(RRR)95%可信限(95% CI)绘制生存曲线第58页/共63页第五十九页，编辑于星期二：二点 五十六分。不同的试验结果同类不同厂家药物效果和安全性的优劣不能说明不同厂家的低分子肝素或血管紧张素转换酶抑制剂除非对两药进行严谨的 的比较第59页/共63页第六十页，编辑于星期二：二点 五十六分。Hirsh J, et al. Circulation, 2001, 103: 2994-3018.第60页/共63页第六十一页，编辑于星期二：二点 五十六分。速碧林速碧林 有广泛的适应证有广泛的适应证l普通外科和骨科病人（有中高度危险因素）预防静脉血栓栓塞l深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗 (DVT)l血液透析期间预防用药l治疗不稳定型心绞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)l脑卒中l其他用途 : 预防其它高危病人的血栓形成l如房颤、急性心肌梗死、PCI术中第61页/共63页第六十二页，编辑于星期二：二点 五十六分。速碧林速碧林 安全注射器安全注射器可预防注射损伤的风险可预防注射损伤的风险简单方便自我保护第62页/共63页第六十三页，编辑于星期二：二点 五十六分。