2022年慢病管理实施方案

2022年慢病管理实施方案一、工作目标通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。二、服务对象目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。三、医院的规划1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。内一科高血压脑梗塞内二科慢阻肺冠心病内三科糖尿病肾病2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者_群等。3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及_、院内宣传服务等。4、医院将每月_慢病管理进社区及下乡活动。同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。2022年慢病管理实施方案（二）基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好工作计划及实施方案。一、建立慢病工作制度_机构为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与各村卫生室形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机制。1.高血压、糖尿病的检出登记利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层高血压糖尿病幻阵管理表，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。二、高血压糖尿病的健康指导和干预1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。三、考核执行上级有关部门的考核标准东阳镇卫生院公共卫科2022年慢病管理实施方案（三）为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对_岁以上人群实行首诊测血压制度。_%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，_%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，_%的社区卫生服务中心和_%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人_现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人_现和干预工作。(三)规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。_部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。(四)明确职责，加强慢性病防治有效协同。完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇_童有关的慢性病预防咨询指导。(五)抓好示范，提高慢性病综合防控能力。积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。到_年，全国所有省(区、市)和东部省份_%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的_协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成_个以上国家级慢性病综合防控示范区。通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。继续推进省级地_府与_部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。(六)共享资源，完善慢性病监测信息管理。统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，_开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期_开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。(七)加强科研，促进技术合作和国际交流。加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际_、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康状况的系统资料。主要分为四部分：个人的一般情况(人口学资料)；健康行为与既往史；家庭生活史和生物学基础资料；危险因素。在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。2.3进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。2.4制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。强调自我管理，实现慢病防控达标目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象_。对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。并且_其自我监测，自我管理。和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。门诊慢病管理整改方案日期：_-12-30(暂定)根据我中心门诊慢病管理的实际情况，参照卫生局_年对慢性病管理工作的新要求，对现有门诊慢病管理提出以下整改措施。具体如下：一、充分发挥慢病管理小组职能明确慢病管理小组职责，每月定时召开工作例会，对当月存在的问题进行讨论，及时提出整改措施。小组成员在每月质量考核中，须“公平、公正”，严格按执行小组制定的慢病管理实施细则。二、加强门诊慢病工作质量控制利用每月质量互查的契机，在每月_日对门诊重点管理慢病档案进行全面检查。检查人员由慢病管理小组成员和门诊临时抽调的_名医生组成，主要负责对中心所有慢病档案当月soap书写质量、随访记录和录机情况进行检查，检查结果在医生组例会及院内网站上进行公布。检查中严格执行慢病管理实施细则，如经检查小组成员一致认为对书写质量较差的病历，第一次要求责任医生重新书写，经再次检查认为合格为止。如连续两月书写质量均被认定为较差，该责任医生须提出整改书面材料。三、有效利用“慢病管理日”，强化慢病管理意识要求门诊大夫有效利用“慢病管理日”，管理日当天抓紧时间对负责慢病档案进行书写、录机。四、加强慢病管理培训工作对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位责任医生均参加，如遇特殊原因未能参加者，课后自行学习。五、定期_“优秀”及“不合格”病历展示在每月质量检查中，筛选出书写质量较好和较差的病历各_份，两个月_一次“优秀”及“不合格”病历展示活动，对优秀病历责任医生进行表彰奖励。活动中要求对优秀病历进行交流学习，对不合格病历指提出修改建议。六、其他细节1、慢病病例必须用黑色签字笔书写，字迹清楚；2、个人详细检查自己的慢病，填全所有项目；3、要求每份病历均有全科诊疗记录(带鉴别诊断)；4、对自己所管理的慢病病人严格按照高血压糖尿病分级管理，不得自定义级别，不得随便降级；5、定期举办慢病书写规范及个性化管理指导交流。每周三下午1：00-2：00培训慢病如何书写及如何入机(具体培训内容见当月通知)；6、每月必须随访病人，至少电话随访一次；7、每份慢病必须在半年时书写半年总结，一年时书写年终总结；8、慢病病例管理糖尿病高血压必须一年3/_时间的指标是达标的；9、每月慢病必须及时入机；10、每月检查慢病不合格者通知个人，并退回本人重写；11、每月请_至_名慢病管理人员协助考核，并点评，公布考核结果；12、参观学习站内的优秀病例，并交流经验；13、在条件允许的情况下去外院参观学习，取长补短避免闭门造车。2022年慢病管理实施方案（四）心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病。为有效预防和控制慢病，做到慢病早诊早治和规范化管理，综合控制慢病的社会和个体风险，最大限度地降低慢病负担，特制定本方案。一、创建背景_区总面积_平方公里，辖_处镇街，_个省级高新区，_个行政村，_个居委会，总人口_万人，人口密度_人/平方公里。全区现有公立医疗卫生机构_家，其中，镇卫生院_家，社区卫生服务中心_家；实行镇村一体化管理的村卫生室_个，社区卫生服务站_处。全区拥有基层医务工作人员_名，乡医_名。随着经济社会的发展，高血压、糖尿病、肿瘤等慢病发病率、患病率急剧上升，疾病致残率和病死率居高不下，成为影响城乡居民身体健康的重要因素。_年全人群死因监测资料显示，慢病已成为影响我区居民健康的主要疾病和死因，心脑血管疾病、恶性肿瘤、伤害、慢性呼吸系统疾病是我区居民死亡的主要原因，占总死因的_%。同时，慢病也是_岁以上人群的主要死因，年龄越大比重越高，除遗传因素等不可干预的因素外，导致慢病发生的不良生活方式和行为等因素已成为影响我区居民慢病发生的主要危险因素，并有不断加重扩大之势。因此，我区把加强慢病管理作为控制慢病危险因素、提高居民健康水平的切入点，巩固完善以疾控中心慢病防制科，镇卫生院、社区卫生服务中心慢病管理科和村卫生室、社区卫生服务站为核心的区、镇、村三级慢病防控体系，在认真做好死因监测和肿瘤报告等工作的同时，积极开展居民健康建档、免费查体、慢病筛查、健康教育等工作。对发现的慢病患者进行筛查登记，纳入规范管理，定期随访、分类指导，逐步建立慢病社区综合防控的三级管理框架，实现慢病防控的关口前移。二、目标(一)总目标到_年底，基本完成创建慢病综合防控示范区，建立符合我区实际的慢病综合防控工作机制，促进实施慢病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，加强高危人群及高血压、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。(二)工作目标1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢病综合防控工作机制。2、加强慢病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。3、规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理系统。4、建立完善政府投入机制为主体、医保政策为支撑的慢病综合防控长效管理模式。(三)主要指标1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到_%以上；自我血压水平知晓率达到_，自我血糖水平知晓率达到_。2、健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在_%以下；人均每日食盐摄入量低于_克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到_%以上。3、慢病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的_%；干预人群重点癌症早诊率不低于_%。4、慢病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于_%和_%。5、慢病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于_%和_%。6、社区慢病患者自我管理小组覆盖率达到_%。三、工作内容(一)开展慢病高危人_现和管理高危人群包括。超重加中心性肥胖者、正常高值血压者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等。1、高危人_现(1)医疗机构实行_岁以上病人首诊测血压制度，并将此项工作纳入对各级医疗单位的日常考核。_岁以上人群首诊测血压率_%。医疗机构对就诊的_岁以上病人须在门诊日志或专用血压登记簿上记录血压测量结果，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。(2)开展高危人群筛查。各镇(街)_专业普查队，按照“不丢一户、不漏一人”的原则，逐村、逐户、逐人的开展居民健康普查工作，建立纸质居民健康档案；对_岁以上居民免费测量血压、血糖，进行两病初筛。(3)在基层医疗机构及药店、学校、工厂等场所设立血压和体重测量免费服务点。基层医疗机构免费开展血压和体重测量服务；在药店、学校、工厂等场所设立_个血压和体重测量免费服务点。2、开展高危人群的干预和管理(1)基层医疗机构对发现的慢病高危个体，建立管理档案，并通过了解吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对其危险因素暴露水平进行评估。根据评估结果和服务人群的个人意愿，选择适宜的干预手段，对高危个体进行健康指导，每年至少完成_次随访。(2)加强健康教育宣传，提高高危人群对慢病防控知识的认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖和量体重、腰围等自我健康管理和定期监测技能。(二)规范慢病患者管理1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现规范管理，每年对患者开展_次随访，至少进行_次较全面的健康检查，并探索电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集his系统、新农合报销、健康档案、慢病管理等四网于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理、共建共享和终身保存。2、加强高血压、糖尿病等慢病的管理，对高血压、糖尿病农村患者免费提供卡托普利、硝苯地平、复方降压片和格列本脲、二甲双胍_种基本药物。按照“先定额补助，再新农合报销”的方式，对农村儿童先天性心脏病手术患者一次性补助_元，对农村妇女乳腺癌和宫颈癌手术患者一次性补助_元。将系统性红斑狼疮、肾透析和肿瘤放化疗的门诊治疗报销比例提高到_%。3、把慢病患者自我管理工作纳入日常慢病防控工作中，出台慢病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组_个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。4、规范慢病信息管理制度，基层医疗卫生服务机构每月定期将慢病档案建档数、管理数等信息上报区卫生局。(三)开展全民健_活方式行动重视慢病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相_共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健_活方式行动，_召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢病危险因素。1、“健康从限盐、控油开始”系列公益行动。通过社区卫生服务机构、村卫生室、街道、社区和超市等多途径向居民免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业单位餐厅或食堂开展创建示范餐厅或食堂活动，在学校开展“我劝妈妈少用盐”活动，倡导全民养成健康的饮食习惯，有效防控与不良饮食方式密切相关的慢病。2、全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行烟草控制框架公约宣传活动，_开展无烟单位和无烟场所创建活动。制定出台适合本区域、本单位实际的公共场所禁止吸烟的政策措施，以“世界无烟日”为契机，广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，在学校广泛开展“我劝爸爸不吸烟”活动，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位、“_%无烟公共场所”等创建工作，医疗卫生机构全面实行控烟，企事业单位、学校等公共场所控制吸烟。3、全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，_开展有创意、有规模、有趣味性群体活动，提高人民群众身体素质。(1)健全全民健身设施网络体系。坚持因地制宜、合理布局、科学规划、面向群众的方针，将健身场所纳入城市建设规划，建设一批与现代化城乡发展相适应的全民健身设施，提高健身场所_分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。(2)提高公共体育设施开放程度。依托各类公共体育设施，拓展健身功能，向群众开放，方便群众开展健身活动。机关、企事业单位的体育设施要通过完善制度、加强管理，逐步向社会开放，实现资源共享，有效提高公共体育资源的利用率。(3)加强社会体育指导员队伍建设。建立完善区镇两级社会体育指导员协会，继续联合高校培训社会体育指导员，提高社会体育指导员队伍的整体水平。(4)广泛开展全民健身活动。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，推动不同人群广泛参与体育健身活动。发挥各级体育运动协会、行业体协和人群协会的优势，_开展有创意、有规模、有趣味性的群体活动，机关、企事业单位建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于_分钟。(5)开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于_%，中小学生每天锻炼时间不少于_小时。4、宣传教育行动(1)建立媒体定期宣传制度。开展人群慢病防控知识宣传，普及慢病知识；结合重大宣传日开展慢病防控相关主题活动，每年不少于_次；社区卫生服务中心和镇卫生院设臵健康教育宣传栏，内容每年更新不少于_次，社区卫生服务站和标准化村卫生室每年更新不少于_次；镇街卫生院_电子滚动屏，宣传慢病防控知识。(2)深入开展“健康知识七进”活动。_专家及城市社区和乡村卫生服务人员，进社区、进农村、进学校、进企业、进家庭、进商场、进工地宣传讲解慢病防控知识。着力加强学校及社区健康教育工作，确保学校健康教育开课率及社区居民健康知识知晓率、健康行为形成率达标。开设学生健康教育课，慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。(3)加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在镇驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢病宣传栏，至少每季度更新一次。(四)开展慢病综合监测1、开展死因监测、慢病发病监测、慢病行为危险因素监测及健康素养监测工作(1)死因监测与报告。_开展全人群死亡登记工作，及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。(2)慢病发病监测与报告。开展高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢病预防与控制效果。(3)慢病行为危险因素监测。每_年_辖区基层医疗卫生机构开展一次慢病行为危险因素监测，每个基层医疗机构随机抽取辖区内_个村(居)，每个村(居)随机抽取_户，每户随机抽取_名_岁以上居民进行调查，全区共完成_户家庭问卷，_名慢病人身体情况、主要危险因素和生化指标等信息的收集。为制定慢病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢病防控项目的效果提供科学依据。(4)健康素养监测。以健康_条为核心内容，以辖区范围内15_岁的城乡常住人口为监测对象，开展地区监测和综合干预活动，技术指标包括不同人群健康知识知晓率、健康行为形成率、传播媒介喜好率、传播媒介使用率、对于健康知识的态度、对健康行为形成的态度、对于传播媒介的态度、健康知识知晓情况影响因素、健康行为形成情况影响因素及对于媒体喜好的不同人群分布和影响因素等，重点做好宣传推广工作，逐步提高我区居民健康素养水平。2、建立区域慢病防控信息共享和利用机制(1)疾病预防控制机构每季度撰写慢病综合防控工作进展，报送卫生行政部门，同时抄送有关部门。(2)每年定期召开联席会议，通报工作进展，交流工作信息。(3)慢病综合防控工作_每年度要向区政府报送慢病综合防控工作报告。(4)定期发布辖区慢病监测相关信息。死因监测及慢病发病监测信息每年一次，慢病行为危险因素监测信息每三年一次。(五)加强慢病防控队伍和能力建设疾病预防控制中心和基层医疗卫生服务机构固定专人负责慢病防控工作。区疾控中心慢病防控专业人员数量不低于_人，基层卫生服务机构成立由专业人员组成的_人慢病管理责任团队，建立定期逐级指导和培训制度。慢病防控工作人员包括疾控人员、基层医疗机构工作人员、校医、厂医等，每年接受上级培训的比例达到_%以上。四、保障措施(一)_机构1、_领导区政府成立由分管区长任组长，卫生、财政、教育等部门和单位为成员的慢病综合防控示范区创建工作领导小组，下设办公室在区卫生局，负责全区综合防控工作的_领导、沟通协调。各镇(街)和相关部门也要成立相应机构，结合自身实际，制定具体的实施方案，落实各项防控措施，确保综合防控工作取得实效。2、部门职责(1)_部门。负责本辖区慢病综合防控工作方案的制定，慢病综合防控工作的_、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协_育、宣传等有关部门，紧密配合，落实各项措施；疾病控制机构负责现场技术指导、监督评价及慢病综合防控工作总结等具体工作，做好人员培训、宣传动员全面实施工作；镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站具体负责指导慢病综合防控工作的具体实施和汇总上报工作。(2)食品药品监督管理部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅或食堂。(3)财政部门。负责做好慢病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。(4)发改部门。负责将慢病防控规划纳入全区社会经济发展总体规划之中，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。(5)教育部门。负责制订学生慢病防控教学计划，督促学校开展各类健康教育活动。(6)民政部门。负责为慢病致贫困难家庭提供经济救助，并做好居民死亡信息的资料核对。(7)建设、规划等部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等。(8)文化、广电、体育、电信等部门。积极支持慢病综合防控活动，提供公益广告等，围绕慢病防控规划_文化娱乐和全民健身活动，扩大慢病综合防控知识信息的覆盖率。(9)公安部门。提供必要的人口资料和流动人口信息，协助开展摸底登记。(10)人力资源和社会保障部门。负责制定城镇慢病医疗保障政策，做好参保人员的医疗保障工作。(11)盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。(12)机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。(13)妇联、计生、社团_。参与慢病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，_开展群体性健身活动，引导群众养成健_活方式。(14)各镇街、社区、村(居)委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，并配合当地有关部门开展与慢病综合防控有关的宣传、教育、_、动员工作。(二)经费保障。慢病防控工作经费纳入财政预算，对中央转移支付提供配套经费，疾控机构慢病防控业务经费不少于整体业务经费的_%，基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目中慢病管理经费占总经费的比例不低于_%，并确保专款专用。(三)政策保障。区政府将慢病预防控制工作列入政府实事工程，_部门要制定新农合对慢病的保障政策，民政部门要出台慢病医疗救助相关政策，并_实施。(四)考核评估。区政府将定期_有关人员，对各级各部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并将结果列入区政府对各部门年终岗位目标责任管理考核。各级各部门要密切配合，扎实推进，努力开创我区慢病防控工作新局面。附件1：_区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员_附件2：_区慢病综合防控示范区考核框架附件1：_区慢病综合防控示范区创建工作领导小组成员_组长：卫京区委副书记、区长副组长：成员：于泳吕道飞于业军沈立国姜广益侯亮刘务忠徐建国谭文慧周道隆周福成李维良于脉才权福晓马少彦于业青孔祥良于建平张福裕王波副区长区政府办副主任区卫生局局长区教体局局长区财政局局长区发展与改革局局长区民政局局长区计划生育局局长食品药品监督管理局局长住房和建设管理局局长经济和信息化局局长区审计局局长区人力资源和社会保障局局长区文化中心主任区总工会书记区妇联主席团区委书记区残疾人联合会理事长区有线电视管理处处长区机关工委副书记汪光祖清洋街道主任任倩福新街道主任张中学门楼镇镇长权振东高疃镇镇长刘新鹏张格庄镇镇长于涛回里镇镇长刘敏光高新区_园副主任领导小组下设办公室，设在卫生局，于业军同志兼办公室主任。2022年慢病管理实施方案（五）一、活动概括1.活动主题：“青春暖夕阳，关爱促和谐”关爱老人2.活动目的：1)开展“关爱老人”敬老院义务劳动社会实践活动，加深学生对新时代的新雷锋精神的认识和理解，学习实践新时代的新雷锋精神，中学生慰问孤寡老人活动方案。2)增强共青团员责任意识，弘扬尊老敬老的传统美德，体现新时代青年的人文关怀。3)增强同学们的道德素质修养，增加社会责任感，培养大家的爱心，让大家更了解社会弱势群体，_着庞大而特殊的群体，从中学会关爱，学会感恩，规划方案中学生慰问孤寡老人活动方案。4)唤起社会的老龄意识，保护老年人的合法权益，强化对老人尊敬关爱意识。5)丰富大家课余生活，多做有意义的事情。_具体活动时间及安排：1)时间：_年_月_日2)地点：益寿园养老院3)参加人数：_人4)参加人员：七年五班团委人员及团内积极分子5)活动内容：发放水果、瓜子、袜子等慰问品，对老人进行探问，使现场被温情所包围，让老人感受到社会对他们的爱护与关怀，让他们的晚年生活增添快乐与温馨。活动结束后，参加者与老人告别，并合影留念。二、总结活动1.活动注意事项：1)严格遵守纪律，听从调配；2)活动中，剩余经费保管在团支书手中，做为下次活动的经费；3)对待老人要做到“三心”。热心、耐心和细心。2.活动后感受：“尊老”是中华民族的传统美德，作为新世纪的初中生，更有责任和义务发扬这一传统美德。这次活动提高并培养了同学们的社会实践能力和社会公德意识，明白了很多道理：不仅仅知道占有，而是懂得了珍惜，懂得了用心去温暖他人，拥有了一颗感恩的心。这次活动让我们深深感受到“孝心无轻疏世间高龄皆父母，年老不孤独天下晚辈尽儿孙”。第24页共24页