人的表现差错管理

飞行运行讲解教案 人的表现差错管理 I. 引言随着飞机系统的可靠性越来越高，人的表现成了了飞行安全关注的焦点区域。各种各样的人为差错经常被指为事故征候和事故的因素。航空公司的安全管理部门在以安全报告和飞行数据监控等方式对公司的安全情况进行监控时，发现有人为差错，甚至还有违规行为。仅仅依靠信息和培训是无法让一个人或一个组织机构不出差错的。只有通过一些具体的改进措施来降低差错的概率和后果的严重程度使情况得到改善。本飞行运行讲解教案的目的是：. 让读者熟悉人为差错和违规的关键概念；. 引导读者在差错和违规管理方面找出多种解决方案。本讲解教案从组织层面进行探讨。换句话说，就是要帮助安全管理人员、训练管理人员和其他相关人员，在他们的组织机构内建立对差错和违规进行最有效地系统化管理的方法。尽管本讲解教案也会在个人层面上涉及某些差错管理的想法，但其主要目的并不是在这里为飞行员提供新的威胁和差错管理的技术，而是试图减少他们在运行中所需面对的威胁的数量和严重程度。II人为差错和违规的定义II.1 差错和违规 在日常用语中，“差错”一词有着广义的含义。为了对这个题目进行更加详尽的讨论，需要更急精确的定义。以下使用的分类与JAMES REASON的定义是一致的。 差错是故意的行为，但却未能达到期望的结果。差错只能够与带有明确的意图来实现特定目标的行为相关联。因此，不可控制的运动，例如：条件反射，是不被当作差错的。按照定义，差错本身不是故意的，但原先计划的行为必须是故意的。此外，在以上定义中有一个假设，那就是结果不由行为者控制能力以外的因素控制。违规是故意的行为，它违反了已知的规则、程序或标准。差错与违规之间的本质区别在于，违规是故意的，而差错则不是。换言之，实施违规行为是一个清醒的决定，而不管人们如何想办法避免差错，差错仍然发生。关于故意违规以及无意间违规（因某人不知晓规定而违规）的理论案例不属于本讲解教案讨论的范畴。因此，我们应该认识到，在我们所讨论的范畴内，当一个人实施违规行为时，他并不希望得到一个通常会因为违规而得到的严重的负面结果，恰恰相反，他会真诚地认为，尽管他实施了违规行为，但情况仍将处于可控范围之内。值得注意的是，在很多领域，甚至在航空领域，都在广义地使用“差错”一词，覆盖了差错（见本文定义）和违规两者。差错也可被进一步划分为以下几个种类：. 失误和遗漏是指未能执行希望的行为。 失误是指未按计划实施的行为，而遗漏则是记忆的问题。例如，本该操作起落架手柄（期望的）而误操作了襟翼手柄是一个失误，而忘念检查单则是遗漏。. 错误是指行为计划出现了问题。即使正确地执行了计划，也不可能达到期望的结果。导致错误的计划可能是有缺陷的（一无是处），计划虽好但不恰当（用错了地方），拙劣的（有副作用）或危险的（增加了风险）。图1对定义的概念进行了归纳。失误和遗漏 . 计划是好的 . 行动未按计划 . 失误（行为不正确），遗漏（忘记动作）错误 . 计划对于目标是不正确的。 . 有缺陷的、不正确的、拙劣的或危险的的计划违规 . 故意违反规则、程序或标准 . 习惯性违规、根据情况违规和例外情况下的违规故意的非故意的图1 对差错和违规的总结II.2 表现水平不同差错类型通常与所谓的表现水平相关。在任一时间点上，一个人通常会同时执行好几个任务。例如：飞行员可能一边手保持操纵飞机（看仪表、分析情况、给飞控系统进行输入），一边回答PNF念的检查单，同时还要注意收听无线电。为了能够同时执行多个任务，尽管人的注意力资源很有限，但人的认知能力却使人能够以最小的注意力完成熟悉的任务并且还可以自动完成非常熟悉的任务。这种能力按照Rasmussen的模型被分为：基于技术的、基于规则的、基于知识的表现水平。下面简单介绍一下Rasmussen的模型。在正常熟知的环境下应用已经掌握的程序化的技能属于基于技术的表现。举例 基于技术的表现在人工飞行时，一名有经验的飞行员是不需要专注在侧杆和油门杆的例行操纵上的。这些例行动作已经变成了自动的“程序”，是可以在飞行员把精力放在其他事情上的时候完成的，特别是涉及朝哪里飞的时候。按照表现水平的树系结构，下一个等级是基于规则的表现。在基于规则的表现中，相关人员将面临必须把精力放在做出决策或拿出解决方案的情况。不过，所面对的情况是熟知的，相关人员是经过应对这种情况的训练的。因此，一旦证实了是这种情况，相关人员可以很容易地应用已知的解决方案并继续完成最初的活动，通常会返回到基于技术的表现水平。“基于规则”这个名称反映出存在已经掌握的解决方案，可以按照“如果 - 就 -”的“规则”应用到具体的情况中，不一定是经典情况下的规则，即：规章和标准。举例 基于规则的表现在无其他飞机的空旷滑行道上进行例行滑行时，可能因一个动物突然跑到飞机前面而收到干扰，要求瞬间的注意，对情况进行分析并就所需采取的行动做出决定。这是什么动物？它离我多远，它朝哪里去？是否有飞机受损的危险？是否应减速、停下来、还是继续正常滑行？训练和经验使人能够构造出一系列的规则，知道何时使用这些规则并且知道用哪些线索来对情况进行正确的判断。例如，当年在航空业界大家对风切变和微暴现象都还不太了解的时候，许多飞行机组发现他们处于一种令人吃惊的情况，难于理解发生了什么情况，也没有有效的解决方案可以应用。有时的后果是灾难性的。随着这些现象被大家更多地了解，机组被训练对这些情况进行快速和正确的判断，并应用正确的飞行技术。最消耗注意力的表现水平是基于知识的表现水平。在一个全新的情况下，没有任何现有解决方案的帮助，相关人员被迫面对一个痛苦的任务，就是仅仅依靠对系统的了解，在现场拿出解决方案。当这种情况涉及复杂系统并且时间压力大的时候，人的认知分析能力将被快速超越，得出成功结果的几率受到严重的影响。防止机组进入这样的情况是航空业界的一个不言而喻的指导原则。举例 基于知识的表现有两个案例涉及到液压系统完全失效，1989年DC-10在SIOUX城（发动机没有故障），2001年A300在巴格达（被导弹击中），这两个案例都是极为罕见的例子，机组仅依靠发动机的动力将受损飞机成功降落，完成了几乎不可能完成的任务。在这些案例中，飞行机组只能够依赖现场的推理、试验以及对飞机的综合知识和飞行技能。对于不同的表现水平，差错和违规有着不同的形式。失误和遗漏通常出现在基于技术的层次。在失误和遗漏的背后有几个已知的机制。例如，我们知道，最常使用的思维“程序”可能被不常使用的或者例外的程序所取代。举例 在基于技术层次的遗漏在飞行之前，机长得知，飞机因为先前在地面受损而进行了结构修理，并决定在绕机检查的时候查看一下。不过，当他进行绕机检查的时候，他很快就陷入了例行的绕机检查的“程序”，完全忘记了对修理部位的检查。等他回到驾驶舱后才想起来。基于技术层次的违规是例行违规：违规已经成为其自动的例行程序中的一部分，就想开车时例行地稍稍超过速度限制一样。错误是清醒决策的结果，因而它们发生在基于规则和基于知识的层次。对于这两种情况，典型的问题区域是：. 对情况的错误判断；. 知道正确的解决方案（“规则”）。在基于知识的层次，所面临的挑战是要对大量涌入的信息进行处理，并且以一种能够做出正确判断和决策的方式对这些信息进行理解。与此相反，在基于规则的层次，信息流可能是处于处理能力的极限范围内的，但对情况的部分不清醒的处理判断和先前掌握的解决方案（“规则”）的质量就变得很关键了。在基于规则的层次的违规通常依情况而定：走捷径的人认为这么做对于完成任务是必须的或有用的。在基于知识的层次的违规通常被成为例外的违规，有时性质很严重。图2对三个表现水平进行了说明。例外的违规错误：超出了认知能力依情况违规错误：用错规则失误和遗漏例行的违规基于技术的表现基于规章的表现控制模式主要有意识 有意识且自动的 主要自动的情况例行，例外的熟悉或针对问题培训过新的，困难的或危险的问题图2 表现水平和主要差错和违规类型（摘自RASMUSSEN和REASON）II.3 差错和违规的后果差错与违规一起构成了人的表现中的不可靠的部分。我们经常听到这样的说法，当前因违规而导致的灾难中，有70-90%都是“由于人为因素”。而现实在某种意义上还要更加复杂些，当前的事故中通常包含重要的人的表现的元素是一个事实。差错和违规对事故的发生有着直接的作用，同时也会使其他问题的后果更加严重。在一个复杂的（至少是优先的）高风险系统中，例如商用航空，对于已知的事故类型有着多层次的防范。因此，对于一个因多个因素引发的事故，有些因素通常是很明显的，而其他因素无论在时间还是地点上都会离事故本身非常遥远。我们必须认识到，在这样的系统中，一个差错的后果更多地取决于其他因素，而不是差错本身的严重程度。换句话说，认为严重灾难之前必然有严重差错的想法是错误的。对所产生结果起着决定作用的更多的是差错的数量和系统对差错的容纳能力。举例 差错的后果差错（遗漏）：起飞前忘记正确地放襟翼影响后果的因素包括：. 飞机型号和性能. 实际的起飞重量. 跑道长度和前方的障碍物. 起飞构型警告是否工作正常差错（错误）：导航错误影响后果的因素包括：. 附近的其他飞机. 附近与飞机同高度或比飞机高度高的地形. TCAS是否工作正常. ATC的警告. EGPWS是否工作正常通过这些例子我们可以看出，根据所涉及的不同因素，完全相同的差错可以带来完全不同的后果。某些类型的差错可能比其他类型的差错具有更加严重的后果：. 由于具有内置的系统保护，疏忽通常可以很容易地快速地被发现并且不会立即产生严重的后果。. 遗漏可能比较难于被发现，因而更可能带来后果。. 错误则更加危险，因为犯错误的人认为他（她）所做的是正确的，因此，尽管很多迹象已经表明情况不正常，但他（她）通常会继续错下去。. 违规与错误相似，但更偏向于一种非正常的操作类型，风险也增加了。许多违规行为通常是因为从违规中获益，而没有任何可见的负面效应。这种隐藏的危险可能是不太明显的，人们很少有机会能够去对它们进行评估，因为违规行为是被禁止的，这些项目也是禁区。例如：违规者通常会假设系统的剩余部分是正常的（即：没有其他的差错或违规）。然而，具有讽刺意味的是，航线运行安全审计（LOSA）的数据表明，违规行为几乎将后续飞行中犯错误或违规的几率增加了一倍。有一个大家公认的错误假设，那就是差错和违规仅限于事故征候和事故。最近来源于航线运行安全审计（LOSA）的数据表明，在飞行运行中，差错和违规是相当常见的。根据美国德克萨斯州大学的LOSA数据库的数据，在大约60%的飞行中，至少有一次差错和一次违规，每个航班的平均数是1.5。有四分之一的差错和违规都没有得到正确的管理或产生了后果（不希望出现的飞机状态或引发另一个差错）。研究同时还表明，有1/3的差错被机组发现并得到了纠正，有4%的被发现，但被弄得更糟糕；有60%以上的没有被发现。从这些数据中可以看出，在飞行运行中，差错是很正常的，而且，它们通常也不会立即带来危险。总之，当一个高度受到安全保护的系统中出现具有严重后果的差错时，通常应关注运行系统，而不是差错本身。安全系统（如：航空）在构造上应该能够以不同的方式对差错进行管理，以避免严重的后果。这是我们下一个章节的话题。III.对差错的管理处在管理岗位的人们通常感到难以应对人为差错。一般的反应通常会让人们“小心点儿”，但很少能带来改进。通常看起来比较容易的做法就是在文件中增加一些警告内容，但常常效果有限。另一种自然的反应就是试图给人们更多的培训，希望从此避免差错。鉴于通过培训可以提高各种技术的和非技术的技巧，因而对某种类型的差错是有积极影响的，但培训对于防止疏忽和遗漏效果甚微。因此，我们必须介绍这样一个事实，无论人们经过了多少培训，无论运行文件中加入了多少的警告，都是不能完全防止差错的。进行成功的差错管理的第一步就是要理解所经历过的差错的性质以及它背后的机制。对人为差错的真正解决方法是对运行系统的改进。其中一个方法就是改进工作条件、程序和知识，以便减少类似的差错并提高发现差错的能力。另一种方法就是在系统中建立更多的容错机制，即：限制差错的后果。为了实现这个系统化的解决方案，首先必须将差错管理的焦点放在组织上，而不是犯错误的个体上。防止差错通常是不可能的。因此，正确的说法应该是差错管理。本章首先将综述一下已知的差错管理策略，然后再具体探讨对疏忽、遗漏和错误的管理。III.1 差错管理策略. 预防差错的目标是完全避免差错。这种可能性只存在于一些特定的情况，并且毫不例外地需要基于设计的解决方案。. 减少差错的目标是使差错的概率和严重程度最小化。. 发现差错的目标是尽快、尽可能清晰地使差错变得明显，以便能够改正。对于一个已经犯下的错误：- 它可能被犯错误的人发现（自我监控），或- 受到环境的提示，或- 被另一人发现。. 改正差错的目标是在发生错误之后，能够尽快地将系统恢复到其安全状态。. 容忍差错的目标是使系统尽量能够容忍差错，即：使差错的后果最小化。举例 预防差错过去传统的人工起动方式存在因人为差错导致发动机损坏的可能性，例如，开始供油和切断供油的计时出错。装有FADEC的飞机的自动起动顺序可预防这些差错的发生，因为FADEC将监控发动机的关键参数、对起动顺序中的每个步骤进行正确的计时，并且在起动过程中发生不正常情况时自动关车。举例 减少差错在驾驶舱设计中应用好的人机工程学可以减少差错。在设计襟翼、扰流板和起落架手柄时将它们的形状与功能匹配起来可以产生视觉和触觉的线索，并减少用错手柄的疏漏。对仪表和显示的清晰和逻辑化视觉设计，例如在PFD上的速度和高度显示，可以减少认读时的差错。举例 发现差错. 当机组输入的某些参数超出合理的范围时，性能计算软件可以向机组发出警告，使差错被立即发现（以环境为线索）。. 销子上的红旗可以帮助你发现它们所在的位置：可能位置错误（滑行时还在起落架上）或没有出现在应该出现的位置上，从而提醒机组。. 交叉检查是差错管理策略中发现差错的一种手段（便于由另一人发现）。. 所谓的强制功能属于设计特性，它强迫一个人在继续执行任务之前发现并改正差错，例如：豪客教练机上的加油面板，如果下面的加油开关处于“地面”位置，则无法关闭。举例 改正差错. 计算机软件中的撤销功能也许是我们最熟知的改正差错的方法。. 现在已经在讨论的自动拉起功能的可能性就属于这一类。这个功能属于强制改正差错的范畴。举例 容忍差错性能模块中的保守的运行裕度可以确保飞机装置和平衡中的合理范围内的小的差错不会危及关键阶段的飞行，例如起飞。III.2 对疏忽和遗漏的管理疏忽和遗漏是人们依靠自身能力在不投入全部精力而“自动”完成某些动作时存在的缺陷。这种机械的行为使得人们在无意识的状态下出现疏忽和遗漏。因此，即使能够通过对工作界面、程序和环境进行好的设计来减少疏忽和差错，也不能够完全防止所有的疏忽和遗漏。举例 减少疏忽和遗漏. 对可能导致差错的已知因素进行控制，例如：分散注意力的行为。除了其他方法以外，驾驶舱静默也是为了减少对注意力的分散。. 标准化的程序强化了动作的正确顺序，因而对防止疏忽和遗漏有积极影响。. 好的手柄触感的设计也可减少疏忽的风险。. 使用检查单可减少遗漏的风险。. 某航空公司为多次发生忘放起飞襟翼，直到构型测试时才发现而犯愁。因此，公司修改了检查单，在滑行阶段前增加了检查襟翼的项目，因为他们认为这个项目太容易因为注意力分散而遗漏了。最后这个例子也说明了前面提到的事实，即：有效的解决方法通常需要从组织层面上对运行方法进行改变。由于疏忽和遗漏的不可预见性，关键的管理策略应该是发现、改正和容忍。幸运的是，大部分的疏忽和遗漏通常都是由动作的执行者发现的。一旦发现了差错，疏忽和遗漏通常是很容易改正的。举例 对疏忽和遗漏的发现、改正和容忍. 为了便于发现，关键在于飞机能够立即对机组所做的动作给出高质量的反馈，同时机组也经过了良好的训练，能够系统化地使用这些反馈对他们所做的动作进行确认（例如：自动驾驶员的模式变化），这些都必须考虑到并且得到正确的落实。. PNF担当了重要的发现差错的角色。为了真正扮演好监控的角色，PNF必须知道如何在不同的飞行阶段有效地对飞机实施监控。. 操作襟翼和扰流板手柄所需的开锁动作可延迟动作的疏漏，也便于动作执行者或另一人发现可能出现的疏漏。. 在速度过低或迎角过大的情况下误收襟翼会导致空客飞机起动保护，以便最小程度地偏离希望的飞行剖面。根据情况，缝翼仍将处于放出状态，并且可以加到TOGA推力。这样，差错就被容忍了。. 若在接近某构型所对应的极限速度时没有收襟翼，将起动超速保护。在这种情况下，差错的发现（超速警告）和差错的容忍（襟翼自动收上）可共同提供成功改正差错的机会。III3 对错误的管理如前面所述，错误是有缺陷的解决方案或决定，通常是由于对情况的错误判断或过去学习的质量不高。若机组发现他们处于一种需要基于知识的解决问题的情况，则他们取得成功的机会将取决于他们对关键现象的基本知识以及通过CRM培训所提倡的技巧，例如：保持冷静、交流和合作的能力。由于在实践生活中无法避免遭遇基于知识的层次的错误，而其难于改正，与其试图找出相关的差错管理的策略，航空业的原则就是防止机组进入这样的情况。整个航空系统也是按照这个原则建立的。科学数据表明，正确改正基于技术的疏忽的概率是基于规章的错误的两倍，而且比基于知识的错误的概率高三倍。本章的后续部分将集中研究基于规章的错误。对我们有用的策略是减少、发现和改正错误。这些方面的成功主要取决于三个领域：知识、注意力方面的因素以及策略方面的因素：. 知识主要反映在对情况的判断的好坏以及所选择的解决方案的质量。适当的知识依赖于培训、经验以及是否能够得到不断更新的情景信息，例如：天气和跑道状况。. 注意力方面的因素将决定得到相关信息的难易程度。在理想状态下，机组的注意力被引导到从内容上讲最相关的和最可靠的信息源，而且信息的呈现方式使机组能够快速地对情景有一个理解。 应该避免信息过量、注意力分散和噪音。当可用信息与所注意的资源和信息需求对应起来后，对情况的判断就容易了，而且潜在的错误也更容易被发现。就经常干扰判断过程的偏见和启发式判断而言，注意力方面的因素尤其重要。注： 启发式判断属于思维经验法则，是人用心解决问题和决定的有效方法，特别是在面对负责的问题或不完整的信息的时候。这些法则在大多数情况下都很好用，但有的时候也会导致系统性的误判断。. 策略方面的因素，在涉及多个目标时，有些目标通常还是相互矛盾的，将决定情况的难度。通常情况下，有些目标是明显的和正式的，但也可能有其他隐藏的、个人的甚至无意识的目标。在决策的情况下，策略方面的因素最为显见。举例 策略方面的因素系统故障之后，机组在以下两个选择之间犹豫：1）在跑道短、助航台有限的就近机场着陆；或 2）继续飞往原定目的地，那里是公司的基地，有维修设施和好的跑道状况。安全、运行和旅客舒适度等目标都混在了一起。机组从个人感情上可能更愿意继续飞往主基地，因为这也意味着回家。若机组在“不是必需”的情况下将飞机飞往非计划的目的地，他们也会担心公司的管理层处罚他们。我们清楚地看到，有些策略方面的因素源自于飞行机组，但其中很多都是由组织和外部的代理实施的。很明显，组织上应该试图确保避免严重的目标冲突，而且一旦发生这样的冲突，也不能牺牲安全。大部分的错误源自于对情况错误的判断，从人的认知角度看，这是一个容易带来问题的任务。这主要是由于人们在快速处理大量信息时认知过程中存在的偏见和启发式判断。举例 偏见和启发式判断. 对期望的偏见有助于填充交流中的空白和理解不完整的信息，但也会让一个人听到他所期望的话，而不是实际上所说的话。对期望的偏见是难于抵抗的。强调复述和真正的倾听是很重要的。. 对可用性的启发式判断有助于快速收集信息，但更多强调的是最容易获得的信息源，而不是最可靠和最相关的信息源。通过很好地设计仪表和程序以及培训机组关注最相关的信息源，并强调信息源的种种限制，是可以抵抗这种判断的。. 对确认的偏见有助于快速对情况做出一个假设的判断，但这个判断只是基于部分可用信息，并可能导致“一根筋”，尽管反证的数量不断增加，仍保持错误的判断。这就强调了用“清醒的头脑”做出独立判读的价值。IV 对违规的管理简单地说，对违规的管理包括理解违规的原因，然后试图消灭这些原因。在理想的情况下，组织上应该从运行的困难中学习，在需要通过违规来“填补空缺”之前就将问题解决掉。我们已经知道一些容易增加违规概率的因素：. 期望规章能为完成工作让步. 力量：感觉技能和经验是偏离标准程序的理由. 走捷径的机会比其他做事方法更好. 计划和准备不好，使人们处于一个需要在问题出现的时候进行即兴发挥和“一边飞行”一边解决问题的情况。 这一组因素有时也被称为“致命的鸡尾酒”。有许多诱发违规的情况是组织上不能够很快适应新的情况。违规者可能动机很好，想为公司把事情做“好”。这就解释了为什么处于管理岗位的飞行员更容易违规，特别是在运行灵活性有限、经营压力很大的小公司。举例 违规. 一家小型直升机公司的CEO，自己也担任机长飞行，在执行定期载客航班时没有所需的副驾驶，于是便让一个没有资格的人坐在副驾驶的位置上，试图掩盖违规。这种不和寻常的不可接受的行为可能反映出了运行压力、强烈的完成任务的动机和一种力量感。. 新引机飞机，航线网络增长，但资源没有相应增加，造成飞行员短缺。这反过来增加了管理岗位上的飞行员在“遵守执勤时间限制”上压力。. 过分积极地想把飞机飞往计划的目的地，加上高度评价自己的飞行技术，可能导致飞行员“超越最低标准”着陆。与对待差错的方式一样，从组织层面查找违规的根本原因是非常重要的。因此，也必须在该层面找出解决方案。这也就解释了为什么并以一定要对违规进行处罚的原因。这里绝没有削弱个人对其行为承担责任的重要性的意思。危险的和不顾后果的行为绝对不能容忍。不过，某些例行的或特定情况下的违规是有缺陷的组织或计划强加给个体的，处于相同情况下的任何个体都可能很难做到不违规。接受不符合规定的做事方法可能成为局部工作文化的一部分，这也意味着整个集体，包括管理层应对违规承担责任，而不只是违规的个体。最终的目标是建立一个工作文化，在这种文化中，违规是不可接受的。与所有的文化问题一样，这需要大量的时间和努力。如果员工能够参与制定其各自工作中可接受的极限，则成功的概率将大大提高。然后，必须清楚地就这些极限进行交流并加以贯彻。作为持续的工作，对违规的管理可以有四种不同的形式：. 建立渠道，供人们对困难进行交流并讨论解决方案。这有助于对问题进行学习并相应调整计划，并避免可能导致违规的压力。. 对现有的违规情况进行分析并评估当前违规的潜在可能性。试图理解当前违规的背景。使用上述诱发违规的因素的清单来评估将来违规事件的潜在可能性。. 试图确保管理层通过好的领导和计划减少违规。. 确保管理层和员工知晓他们的职责和与他们工作相关的主要风险并理解减少违规对于安全裕度是多么重要。V要点总结. 差错和违规在飞行运行中比我们想象的要多得多。尽管通常航空系统的强大力量足以包容差错和违规而不至于带来重大的后果，但它们对安全有着潜在的危险。. 差错和违规管理的第一步是理解它们背后的形成机制。本飞行运行讲解教案旨在提供关于这个话题的基本信息。.成功的差错和违规管理需要在组织层面连续应用系统化的改进手段。最后，没有违规的运行应成为公司文化的一个自然的部分。 VI相关的飞行运行讲解教案 以下飞行运行讲解教案可以对以上信息进行补充：. 如何进行有效的讲解. 威胁管理. 对干扰的管理. 飞行员/管制员之间的有效沟通. 事故征候/事故中的CRM问题. 事故征候/事故中的人为因素问题VII其他阅读材料. 英国剑桥大学出版社出版的由JAMES RASON （1990）撰写的人为差错。. DAVID D. WOODS ET AL （1994）编写的人为差错的背后：认知系统、计算机和事后分析。. 雷登大学PARTICK HUDSON （2000）编写的不遵守程序：令人厌恶的差错和违规。此文可以在以下网站得到：WWW.AIRBUSWORLD.COM。 11 / 11