第18章神经外科手术麻醉PPT学习教案

会计学1第第18章神经外科手术麻醉章神经外科手术麻醉内内 容容前言前言麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备颅脑手术麻醉的注意事项颅脑手术麻醉的注意事项几种常见颅脑手术的麻醉处理几种常见颅脑手术的麻醉处理第1页/共57页教学目的与要求教学目的与要求(Teaching objects and requirements)1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。影响。2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理。高压的预防和处理。3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。定。4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5.了解常见神经外科手术的麻醉处理。了解常见神经外科手术的麻醉处理。第2页/共57页前前 言言生命中枢生命中枢 center of life手术部位手术部位 site of operation麻醉部位麻醉部位 site of anesthesia颅内高压颅内高压 intracranial hypertension 手术野小手术野小 small visual field for operation 血运丰富血运丰富 abundance of blood flow止血困难止血困难 difficult hemostasis第3页/共57页1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响Effect of anesthesia on CBF，CM，ICP生理学基础 base on physiology麻醉的影响 effect of anesthesia第4页/共57页1.1.1脑血流量脑血流量 (cerebral blood flow,CBF)-高血流高血流（1）比例：脑重量占全身）比例：脑重量占全身2%，CBF占全占全身身1215%。（2）量：）量：5070ml/100g.min（3）动力：脑灌注压）动力：脑灌注压CPP=MAP-ICP 1.1生理学基础生理学基础base on physiology第5页/共57页第6页/共57页第7页/共57页第8页/共57页变化。变化。第9页/共57页第10页/共57页第11页/共57页第12页/共57页1.2麻醉对麻醉对CBF、CM和和ICP的影响的影响1.2.1静脉麻醉药静脉麻醉药 intravenous anesthetics 巴比妥类药巴比妥类药barbiturates、异丙酚、异丙酚propofol、依托咪酯、依托咪酯etomidate和和r-OH减低脑血流和减低脑血流和脑代谢脑代谢;氯胺酮氯胺酮ketamine增加脑血流和脑代谢和增加脑血流和脑代谢和ICP。第13页/共57页 第14页/共57页第15页/共57页第16页/共57页1.2.5血管活性药物血管活性药物第17页/共57页第18页/共57页2.颅内高压的常见原因和处理颅内高压的常见原因和处理原因原因 reason症状症状 symptom处理处理 treatment第19页/共57页2.1颅内高压的概念颅内高压的概念Concept of intracranial hypertension颅内高压颅内高压intracranial hypertension：颅内压持续颅内压持续 15mmHg (200mmH2O, 2KPa)分级：轻分级：轻1520mmHg 中中2040mmHg 重重40mmHg第20页/共57页（1）颅内因素）颅内因素 颅内占位性病变颅内占位性病变 脑组织体积增加脑组织体积增加 CSF循环障碍循环障碍 2.2颅内高压的常见原因颅内高压的常见原因第21页/共57页第22页/共57页典型表现：典型表现：头痛头痛headache、(喷射性喷射性)呕吐呕吐vomiting、视神经乳头水肿、视神经乳头水肿papilledema 其它：其它：神志改变神志改变 瞳孔扩大瞳孔扩大 心动过缓、血压升高、呼吸变慢心动过缓、血压升高、呼吸变慢 2.3颅内高压的颅内高压的表现表现manifestation of intracranial hypertension 第23页/共57页（1）降颅压的基本原则）降颅压的基本原则（2）药物降颅压）药物降颅压利尿剂和液体管理利尿剂和液体管理diuretics and management of fluid 皮质激素皮质激素 corticosteroid 高张液体高张液体hyperbaric fluid脑血管收缩药脑血管收缩药 cerebral vasocontrictor 2.4颅高压的处理颅高压的处理Treatments of intracranial hypertension 第24页/共57页利尿剂利尿剂diuretics 渗透性利尿剂渗透性利尿剂：20%甘露醇甘露醇0.25-1.0g/kg； 利尿剂利尿剂：速尿，：速尿，20mg iv； 人体白蛋白人体白蛋白：20%人体白蛋白人体白蛋白20-40ml，与利尿药交替使用。，与利尿药交替使用。第25页/共57页第26页/共57页第27页/共57页第28页/共57页第29页/共57页 3.麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备Preoperative evaluation and preparation术前估计术前估计麻醉方案的确定麻醉方案的确定麻醉药麻醉药第30页/共57页神经系统检查神经系统检查 水电解质水电解质 全身状况全身状况 术前用药术前用药3.1术前估计术前估计Preoperative evaluation 第31页/共57页3.2 麻醉选择麻醉选择3.2.1 麻醉选择依据麻醉选择依据病变部位病变部位site of lesion：小脑肿瘤、深部肿：小脑肿瘤、深部肿瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。瘤、特殊体位，采用全麻控制呼吸。手术复杂难度手术复杂难度difficulty of procedure：控：控制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻制性降压、显微外科、颅内手术，采用全麻。病人情况病人情况patients condition：昏迷状态，：昏迷状态，选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气选用全麻，深昏迷不需要麻醉，但必须行气管内插管。管内插管。 第32页/共57页（1）理想的麻醉药物应具有）理想的麻醉药物应具有：诱导快和苏醒快，无残余作用；诱导快和苏醒快，无残余作用；镇痛强、无术中知晓；镇痛强、无术中知晓；能降低颅内压、脑代谢能降低颅内压、脑代谢 ；不破坏不破坏BBB；不影响脑血管对不影响脑血管对CO2的反应和脑血流的反应和脑血流；对呼吸和循环影响小。对呼吸和循环影响小。3.2.2麻醉药麻醉药anesthetics第33页/共57页第34页/共57页第35页/共57页第36页/共57页第37页/共57页第38页/共57页第39页/共57页4.常用的神经外科麻醉方法常用的神经外科麻醉方法（1）全身麻醉）全身麻醉general anesthesia （2）唤醒麻醉）唤醒麻醉awake anesthesia（3）局部麻醉）局部麻醉local anesthesia第40页/共57页第41页/共57页麻醉诱导麻醉诱导induction of anesthesia和气管插管和气管插管endotracheal intubation第42页/共57页第43页/共57页第44页/共57页唤醒麻醉的概念和意义唤醒麻醉的概念和意义唤醒麻醉常用麻醉药药物唤醒麻醉常用麻醉药药物（2 2）唤醒麻醉）唤醒麻醉 awake anesthesiaawake anesthesia唤醒麻醉的实施唤醒麻醉的实施第45页/共57页（3 3）局部麻醉：）局部麻醉：第46页/共57页控制颅内压控制颅内压 呼吸管理呼吸管理 控制性降压和低温控制性降压和低温输血输液输血输液特殊体位特殊体位监测监测 5、颅脑手术麻醉的注意事项、颅脑手术麻醉的注意事项第47页/共57页5.1 呼吸管理呼吸管理控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸；控制呼吸、辅助呼吸与自主呼吸；避免缺避免缺O2、CO2储留；储留；正确把握过度通气的时机、时限和正确把握过度通气的时机、时限和程度。程度。第48页/共57页5.2控制性降压控制性降压induced hypotension关键：保证脑灌注。关键：保证脑灌注。把握降压的幅度和时限。把握降压的幅度和时限。CPP=MAP-ICP，关于，关于CPP的具体数值有的具体数值有争议，较多为争议，较多为70mmHg，特别是脑外伤。，特别是脑外伤。关键操作结束后，停止控制性降压并将血关键操作结束后，停止控制性降压并将血压升至正常。压升至正常。第49页/共57页5.3 液体管理液体管理Fluid management（ 1）根据丢失量和血压、）根据丢失量和血压、CVP、尿量等调、尿量等调整液体或血的种类和速度。整液体或血的种类和速度。（2）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对）不宜过多，略欠为妥。维持一个相对较较“干干”的环境。的环境。（3）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液）以等渗液为主，不给含糖液和低渗液。（4）晶体液和胶体液的比例约为）晶体液和胶体液的比例约为1:1。第50页/共57页5.4 监测监测monitoring常规监测常规监测 ； ； 。第51页/共57页（1）颅脑损伤）颅脑损伤(head injury)手术的麻醉手术的麻醉 （2）后颅凹）后颅凹(posterior fossa)手术的麻醉手术的麻醉 （3）脑血管）脑血管(cerebral vessel)手术的麻醉手术的麻醉Intracranial aneurysms and arteriovenous malformation 动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形（4）垂体瘤）垂体瘤(pituitary tumor)手术的麻醉手术的麻醉 （5）脑膜瘤）脑膜瘤(meningiomas)手术的麻醉手术的麻醉6、常见颅脑手术的麻醉、常见颅脑手术的麻醉第52页/共57页7、脊髓（、脊髓（spinal）手术的麻醉）手术的麻醉常有脊髓或神经根损害表现常有脊髓或神经根损害表现 保护脊髓和神经根保护脊髓和神经根 脊髓功能监测脊髓功能监测 第53页/共57页8.病案分析病案分析男性，男性，25岁，体重岁，体重60kg，头部外伤后昏迷、呕吐，头部外伤后昏迷、呕吐1hr，门诊，门诊CT检查发现颅内血肿。急诊送入手术室检查发现颅内血肿。急诊送入手术室拟行开颅血肿清除术。入手术室时昏迷，频繁呕吐拟行开颅血肿清除术。入手术室时昏迷，频繁呕吐，左侧瞳孔散大。心肺（，左侧瞳孔散大。心肺（-）。）。BP140/80mmHg, HR60bpm, RR10bmp，SpO292%。门诊输平衡液。门诊输平衡液500ml，余未用任何药物及处理。，余未用任何药物及处理。1、简述麻醉前准备及用药。、简述麻醉前准备及用药。2、选择什么麻醉方法？、选择什么麻醉方法？3、是否需要降、是否需要降ICP？第54页/共57页复习思考题复习思考题1. 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2. 颅内高压的概念和常见原因，如何处理颅内高压的概念和常见原因，如何处理颅内高压。颅内高压。3. 麻醉前估计和准备的内容。麻醉前估计和准备的内容。4.如何选择麻醉药物和麻醉方法。如何选择麻醉药物和麻醉方法。4. 颅脑手术麻醉的注意事项。颅脑手术麻醉的注意事项。第55页/共57页Many Thanks for your attending!第56页/共57页