伦理学课件：类风湿关节炎

案例一介绍和分析复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 吴翠云吴翠云临床研究方案临床研究方案 研究背景 本项目针刺治疗支气管哮喘的方法是继承某老中医五十余年临床 经验，结合我们多年对该方法在农村大量临床应用的经验 研究目的 评价法针刺治疗支气管哮喘的有效性和安全性 研究设计 随机、盲法、平行对照、多中心照试验 200例患者按1:1比例分为真针刺治疗组和假针刺治疗组，针刺医师与疗效评价医生分离 病例选择 诊断标准：见附录 纳入标准： 年龄1465岁 支气管哮喘，病情程度23级 排除标准： 试验前2周内使用全身糖皮质激素 试验前1个月有全身感染或呼吸道细菌感染 试验前3个月或筛选期间有严重的哮喘急性发作而住院 无法停止使用本试验规定的禁止用药者 合并其他疾病如肺结核、心功能不全等引起的哮喘 有针刺禁忌症者：包括严重的过敏性、感染性皮肤病者，以及患有出血性疾 病（如血小板减少性紫癜、血友病等） 受试者招募 门诊张贴招募广告 退出试验标准 出现严重的合并症或并发症 严重不良事件 沙丁胺醇用药量超出说明书安全剂量范围 治疗方案 试验组： 选择穴位大椎、风门、肺俞 对照组： 选择哮喘无关穴位（筋缩、双侧肝俞、双侧胆俞），针刺操作方法同试验组 基础治疗： 两组无其他基础治疗 紧急情况下可用沙丁胺醇气雾剂、强的松片剂应急备用 禁止合并药物 吸入激素类，茶碱类，长效2受体激动剂，色甘酸钠，白三烯拮抗剂以及抗 胆碱能药物 研究流程 筛选期（1周）： 收集基本资料，接受临床检查包括症状及体征，肺功能，哮喘控制测试，成 人哮喘生命质量评分表，12导联心电图，血尿常规检查，妊娠试验 试验期（6周）： 两组均隔日针刺一次，每周34次，6周7天内完成20次针灸治疗。第三周 4天症状及体征检查；第6周7天症状及体征检查、血尿常规检测、肺功能 检测 随访期（12周）： 肺功能检查（第10周4天；第14周4天；第18周4天） 疗效指标 主要指标： 哮喘控制测试ACT评分 次要指标： 哮喘无症状天数百分率 沙丁胺醇和强的松平均用量 肺功能相关指标 哮喘症状评分 成人哮喘生命质量评分表 免疫学指标 急性发作次数 安全性指标 生命体征，不良事件，心电图、血常规、尿常规、血生化 预期不良反应及处理 预期不良反应： 如果病人体质较差，精神紧张，过度劳累，饥饿，大汗，腹泻，以及针刺手 法过重，在针刺时或留针过程中，患者可突然出现头晕目眩，面色苍白，心 慌气短，冷汗，恶心欲吐，精神疲倦，血压下降，严重者四肢厥冷，神志昏 迷，二便失禁，唇甲青紫，脉微细欲绝 处理 出现上述症状，停止针刺，迅速起针，令患者平卧，头部放低，松开衣带， 注意保暖。轻者静卧片刻，给予温开水，必要时取水沟、素髎、内关、合谷 、太冲、涌泉、足三里等穴指压或针刺，也可炙百会、气海、关元。若仍不 省人事，脉细弱者，宜配合其他急救措施 哮喘严重急性大发作的处理 哮喘严重急性大发作的定义： 使用万托林之前测得晨间或夜间PEF（最大呼气流量）60%预计值，口服强 的松不缓解，因哮喘症状加重而住院治疗，危及生命或死亡 处理： 立即对受试者采取紧急的措施外，还必须立即报告研究负责单位知情同意书知情同意书 研究背景 本项目是以某名老中医专家集五十余年临床经验总结得出的农村中医适宜推广技术针刺治疗支气管哮喘法为基础，结合我们多年对该方法临床应用与研究的大量前期工作，采用随机、多中心、双盲、平行对照临床试验，对该针刺治疗法进行临床评价与规范性研究，以期为针刺治疗支气管哮喘在国内外的推广应用，提供有效的临床证据和规范的治疗方法。 研究目的 评价法针刺治疗支气管哮喘的有效性和安全性 研究简介本临床研究设计为随机、多中心、双盲、平行对照试验，按1:1比例随机分为真针刺治疗组和假针刺治疗组，每组各100例支气管哮喘患者，比较法针刺治疗与假针刺的疗效差异。 研究过程 研究分为三个周期：1周筛选期，6周治疗期，12周随访期。两组均隔日针刺一次，每周34次，6周7天内完成20次针灸治疗。 筛选期：两组受试者均需收集基本资料，接受临床检查包括症状及体征、肺功能、哮喘控制测试、成人哮喘生命质量评分表、12导联心电图、血尿常规检查、妊娠试验 治疗期：第0天肺功能检测；第3周4天症状及体征检查；第6周7天症状及体征检查、血尿常规检测、肺功能检测 随访期：第10周4天肺功能检测；第14周4天肺功能检测；第18周4天肺功能检测 另每次访视需要您配合完成成人哮喘生命质量量表。 为了配合该针刺治疗方法的客观评价，在研究期间除了给您免费提供的常规用药万托林 和强的松片外，您不可擅自使用其它治疗支气管哮喘的药物，您在研究期间使用其它药 物都需要告诉研究医生，医生将记录在合并用药中 风险与不适 常规不会有异常出现，但若您体质较差，精神紧张，过度劳累、饥饿、大汗、大泄、大 失血之后或体外不适，手法过重，在针刺时或留针过程中，可突然出现头晕目眩、面色 苍白、心慌气短、冷汗、恶心欲吐、精神疲倦、血压下降、脉沉细。严重者四肢厥冷、 神志昏迷、二便失禁、唇甲青紫，脉微细欲绝。一旦出现上述表现，医生将立即对您停 止针刺，迅速起针，您需要平卧，头部放低，松开衣带，注意保暖。轻者静卧片刻，给 予温开水，一般症状很快消除。若经上述处理后仍不消除，您的医生将配合其他急救措 施。此外，任何治疗效果都可以因人而异，可能出现治疗无效或者因合并其他疾病等原 因导致病情继续发展，这是每个就医患者都将面临的治疗风险，即使不参加本项临床研 究，治疗风险都将存在 潜在受益 您和社会将可能从本研究中受益。您可得到系统的哮喘治疗，您的病情有可能获得改善，治疗和检查都是免费的，您在研究过程中将得到研究医生和护士的密切关注，必要时可享受绿色通道。此外，本研究还可以帮助推广有效的治疗方法，以用于患有相似疾病的其他病人。 费用：如果您入选参加本项目并积极配合治疗，我们将支付您研究期间所做的 与研究有关的检测费用，并免费提供治疗及研究所需药物 交通补贴：您在完成整个治疗过程及随访后，在研究结束的最后一次随访时您 将会获得300元的交通补贴 本次研究之外的备选疗法：无 如果您因参与这项研究而受到伤害：如发生与临床研究相关的损害时，您可以 获得及时的治疗和处理 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情 况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何问题；不得服用受限制的 药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与 其他研究 隐私问题：如果您决定参加本项研究，您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。负责研究医师及其他研究人员将使用您的医疗信息进行研究。这些信息可能包括您的姓名、地址、电话号码、病史及在您研究来访时得到的信息。您的档案将保存在有锁的档案柜中，仅供研究人员查阅。研究中会用编号来标识您的研究信息和实验室检查标本。只有研究者和研究小组成员可查询编号。为确保研究按照规定进行，必要时，研究申办者，政府管理部门或伦理审查委员会的成员按规定可以在研究单位查阅您的个人资料。这项研究结果发表时，将不会披露您个人的任何资料 您可以选择不参加本项研究，或者在任何时候通知研究者后退出而不会遭到歧视或报复 ，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响 如果您需要其它治疗，或者您没有遵守研究计划，或者发生了与研究相关的损伤或者有 任何其它原因，研究医师可以终止您继续参与本项研究 您可随时了解与本研究有关的信息资料和研究进展，若发生与本研究相关的安全性新信 息，我们也会及时通知您。如果您有与本研究有关的问题，或您在研究过程中发生了任 何不适与损伤，或有关于本项研究参加者权益方面的问题您可以通过（电话号码）与（ 研究者 或有关人员姓名）联系。 如果您对参与本研究的权益和健康有任何问题或诉求，您可以联系本机构伦理委员会， 联系电话：XXX；联系人：XXX亲爱的患者： 我们将邀请您参加一项针刺配合常规用药治疗支气管哮喘的临床研究，该研究是国家专门资助中医特色疗法的项目，是我国名老中医的经验治疗方法，结合多年的临床应用与大量前期研究，观察针刺治疗支气管哮喘的有效性和安全性。针刺治疗由经专业培训的针灸医生实施，常规药物通过鼻腔喷雾途径给药。符合要求并入选的患者可得到系统的哮喘治疗，免费检查，同时会有一定的补助。 本项目在全国8家医院开展，预计有200名支气管哮喘患者自愿参加。如果您是1465周岁之间的轻中度哮喘患者，无严重心肝肾原发病即可参加。GCP及相关法规会保障您的合法权益。符合要求的患者将享有的权益：知情权：含对研究的名称、治疗方法、研究内容及步骤、风险及相关补偿等的知情，上述将在知情同意书中作出详尽的书面说明。隐私权：您的隐私将得到保护，确保在以后的生活中您的信息将会严格保密与本研究相关的检查及相关治疗、药物均为免费。试验结束后您将获得一定的交通补贴。该研究本着自愿的原则，希望您尽可能配合和坚持这项临床研究。如需进一步了解相关情况，请与XXX医生联系，联系电话：XXXXXXXX案例分析案例分析 研究的科学设计与实施 研究依据 研究干预的依据：该针刺方法治疗支气管哮喘的适应症是急性发作期还是慢性持续期？适用的病情程度？以往的治疗结果？治疗的缓解率、控制率（完全控制率、部分控制率、未控制率）？ 研究价值：针刺治疗与常规哮喘治疗比较，其潜在的优势体现在哪里？即该研究的科学价值/临床应用价值？ 研究的科学设计与实施 研究设计 研究阶段：探索性研究还是确证性研究？ 受试人群：支气管哮喘急性发作期还是慢性持续期？如果都纳入，是否考虑分层？病情程度轻、中度是指急性发作期还是慢性持续期的病情程度？成年人和未成年人如何入组（同时还是先成年人、后未成年人，两者的比例）？ 样本量：计算依据？ 对照：不给予支气管哮喘的标准治疗、选择对支气管哮喘无效的假穴位针刺，特别是对支气管哮喘中等程度的急性发作，是否可能导致不可逆的病情加重？ 研究的科学设计与实施 研究设计 主要疗效评价指标：以哮喘控制测试ACT评分为主要指标，不能明确评价针刺的效应，结果无法确定该针刺疗法适应症是支气管哮喘急性发作期还是慢性持续期，以及适用的病情程度。 次要指标：如何收集沙丁胺醇和强的松的平均用量，急性发作次数等？是否需要设计受试者日记卡？若有，需要提交伦理审查。 次要指标：“免疫学指标”有哪些项目不明确，并且筛选检查未提及免疫学指标的检查，如何作疗效判定？ 风险与受益 风险 干预的风险：方案关于针刺预期的不良反应，严重者是“休克”的表现，请问发生率？ 干预的风险：请问所选的针刺穴位，发生“气胸”的概率？如何预防？ 不给予标准治疗的风险：1周的筛选期，6周的试验期，12周的随访期，请问长达19周（近5个月）不给予支气管哮喘患者任何已有的标准治疗，是否会导致不可逆的病情加重（如肺气肿）？ 病情进展的风险：中度支气管哮喘患者急性发作需要急诊、并可能导致死亡，而方案没有提供证据证明针刺的适应症和疗效，并且没有任何其它基础治疗 风险与受益 风险最小化 针对设计的风险：在针刺治疗支气管哮喘的适应症和疗效尚不明确的情况下，采用200例的样本是否合适？纳入未成年人是否合适？ 针对干预的风险：对于针刺可能出现“休克”患者，没有制定相应的排除标准，处理方案不详细。 针对病情进展的风险：对于针刺疗效不佳、病情加重的受试者，退出试验标准没有相应规定。而在招募广告要求受试者“尽可能配合和坚持这项临床研究” 针对病情进展的风险：对于中度急性发作的支气管哮喘，按方案规定由受试者自己判断使用应急备用的沙丁胺醇气雾剂、口服强的松片剂，而不采用吸入激素治疗，也没有要求急诊，是否妥当？ 风险与受益 风险/受益 该针刺方法与支气管哮喘标准治疗相比，疗效是否相当？ 该针刺方法与支气管哮喘标准治疗相比，不良反应及其严重程度是否相当？ 受试者招募 招募广告 招募广告没有说明项目的研究性质，而描述为“系统的哮喘治疗” 招募广告醒目标注“免费”，“补助” 关于报酬的支付：“您在完成整个治疗过程及随访后，在研究结束的最后一次随访时您将会获得300元的交通补贴”，将交通补贴与完成试验关联，支付方式不合理，并可能会潜在地限制患者随时退出试验 内容与研究方案不一致：“针刺配合常规用药”，“常规药物通过鼻腔喷雾途径给药”，实际上临床试验并没给予常规药物，并且禁止使用吸入激素类，茶碱类，长效2受体激动剂，色甘酸钠，白三烯拮抗剂以及抗胆碱能药物。 知情同意 完全告知 研究性质：“潜在受益”将本项“研究”描述为“系统的哮喘治疗”，混淆研究与治疗的区别 没有介绍研究的申办者，研究资金的来源，任何可能的利益冲突 没有介绍提供给受试者的万托林和强的松片如何使用，没有具体介绍禁止使用的药物和食物；没有介绍随机分配到各组的可能性，没有说明假针刺组对支气管哮喘没有治疗作用，没有说明在研究完成或破盲前受试者不会被告知所分配的治疗方法 研究风险告知不完整，如晕针的发生率，以及针刺所致的“气胸” 知情同意 完全告知 支气管哮喘有标准的有效治疗，但却告知“无”备选疗法，可能误导受试者若不参加研究，就没有其它的治疗方法 没有告知如果发生与研究相关的损害，哪个机构负责医疗与补偿 以完成全部研究为条件支付交通补贴不妥；需说明按随访次数支付交通补贴 知情同意 理解 没有请受试者在做出决定前，尽可能向研究者提出问题，与家人或朋友商量，在充分考虑后再做决定 研究者签字的声明文字：受试者“准确地阅读了这份知情同意书”，删除“准确地” 知情同意 自主选择 涉及未成年人，没有设计法定代理人的签字栏 研究纳入14周岁以上的未成年人，但没有设计供其阅读并签字的知情同意书 受试者的医疗和保护 常规医疗 1周的筛选期，6周的试验期，12周的随访期，请问长达19周（近5个月）不给予支气管哮喘患者任何已有的标准治疗的理由？ 规定紧急情况下可用沙丁胺醇气雾剂、口服强的松片剂，是否能够解决支气管哮喘急性发作的哮喘问题？不使用激素的吸入法，是否合理？ 受试者的医疗和保护 研究相关损害的免费医疗和补偿 对于疾病加重、哮喘未能控制的情况，没有相应处理预案 对于针刺可能出现“休克”、“气胸”的情况，没有相应的处理预案 对于不良反应的医疗和补偿的费用，没有说明 隐私和保密 受试者信息的保密 知情同意书没有告知，申办者，政府管理部门，伦理委员会可以查阅受试者的研究记录与医疗文件，此外，法定传染病也必须报告 弱势群体的特殊保护 选择的理由 在尚未取得成人的研究结果前，就纳入未成年人，其理由是什么？ 特殊的保护 选择14周岁以上的未成年人，采取了哪些特殊保护措施？ 没有明确需要法定代理人签字，没有规定是否需要获得父母双方签字还是单方签字 送审文件中没有准备一份供未成年人签署的知情同意书谢谢您的聆听！