肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页 共9页肾上腺外科疾病的诊断和治疗进展夏 溟北京协和医院 泌尿外科中国医学科学院 中国协和医科大学 一、肾上腺疾病的分类和特点 肾上腺外科疾病从解剖上分类分为肾上腺皮质疾病和肾上腺髓质疾病,从功能上分类分为功能性疾病和非功能性疾病。1981年提出了“亚临床柯兴综合征”的概念，用来描述偶发瘤中有自发分泌皮质醇的皮质腺瘤而没有典型高皮质醇血症的症状和体征的患者。亚临床柯兴综合征的发病率约为5%10% . 因此,值得一提的是有些非功能性肾上腺疾病实际上在临床上表现为低功能或非典型临床表现。不仅肾上腺皮质可发生肿瘤或增生，而且肾上腺髓质亦可发生肿瘤或增生。肾上腺疾病的临床表现呈现多样化。肾上腺肿瘤绝大多数为良性。肾上腺皮质疾病：柯兴氏综合症、Conn氏综合症、肾上腺皮质非功能性肿瘤或癌 以及肾上腺皮质间叶性肿瘤，如髓样脂肪瘤、血管瘤等。肾上腺髓质疾病：肾上腺髓质来自神经嵴干细胞，后又分化为交感神经母细胞、节母细胞、嗜铬母细胞，最后发育成熟为嗜铬细胞。因此，当发生肿瘤时，可相应形成神经母细胞瘤、神经节细胞瘤或嗜铬细胞瘤。当然，肾上腺髓质细胞亦可发生增生。肾上腺转移瘤肾上腺转移瘤比原发肾上腺癌更为常见。尸检发现肾上腺转移癌占27%。最容易转移到肾上腺的肿瘤包括黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和肾细胞癌。其他肿瘤还有对侧肾上腺癌，膀胱癌、结肠癌、食道癌、胆囊癌、肝癌、胰腺癌、前列腺癌、胃癌和子宫癌症。据统计，肾上腺在肿瘤血行转移的好发部位占据第四位，仅次于肺、肝和骨骼。转移灶一般较小，直径多在13cm，CT扫描见病灶密度均匀，边界清楚，圆形或椭圆形多见。增强扫描可有中度强化或环形增强。仅从CT形态上常与原发肾上腺皮质癌鉴别困难，更多依赖病史和实验室检查。一般认为转移癌极少钙化，且约50%为双侧性。在已知原发癌并发现双侧肾上腺肿块时，多可排除原发皮质癌的诊断。在无其他佐证的情况下，由于肾上腺转移癌的发生率高于原发癌，应首先考虑肾上腺转移癌的可能。可行B超或CT导向穿刺活检，其阳性预测值达100%，诊断准确率为80100%。此外MRI、PET在鉴别转移癌方面均有较高价值。总体说来，肾上腺病变是弥漫性肿瘤转移疾病的临床表现的一部分。肾上腺功能不全也可能出现。肾上腺肿物的其他原因良性无功能肿瘤的其他罕见原因包括肾上腺脂肪瘤、淀粉样变、肾上腺囊肿、肾上腺出血血肿、血管平滑肌脂肪瘤、神经节瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤和肉芽肿。恶性无功能肿瘤的其他罕见原因包括神经节神经母细胞瘤、神经母细胞瘤、淋巴瘤、淋巴管瘤、脂肪肉瘤、恶性施旺细胞瘤。二、肾上腺疾病的诊断原则与方法肾上腺功能性疾病的临床表现特点是导致人体内分泌功能失常、水电解质异常、高血压、临床表现多样化。随着近年来医学影像学的迅速发展，对一些肾上腺非功能性疾病往往可通过影像学检查偶然发现，临床上对偶然发现的肾上腺肿瘤，又称肾上腺偶发瘤。因此，要早期诊断肾上腺疾病必须敏锐地观察到患者的异常内分泌改变、水电解质异常及血压变化情况。对肾上腺非功能性疾病首先要排除其存在功能的可能性，重视其影像学检查特点如肿瘤的大小、密度、位置及肿瘤边缘界线等情况。总之，肾上腺疾病应从两方面描述：一是功能状态，通过病史、体格检查和激素水平测定来衡量；另一方面是恶性程度，可通过影像学表现和肿物大小评估。很多最后确诊为肾上腺病变的患者起初都是以肾上腺以外的症状为主诉的，比如腰痛或非特异性的腹痛等。但是很多病变可以出现轻微的激素过量的症状，比如全身性肥胖、高血压、糖耐量异常或抑郁。还有，某些遗传性综合症也会出现肾上腺病变，例如多发性内分泌肿瘤（MEN）1型和2型、von Hippel-Lindau 综合症、神经纤维瘤病、Bechwith-Wiedemann 综合症，以及先天性肾上腺增生。具体地说,对肾上腺疾病的诊断原则包括定性、定因和定位诊断三个方面。其诊断方法分述如下：1. 肾上腺疾病定性诊断的方法(1) 临床表现 肾上腺组织学分皮质和髓质，从外向内可将皮质分为球状带、束状带和网状带。肾上腺皮质主要分泌糖皮质激素、盐皮质激素和性激素，而肾上腺髓质主要合成和分泌儿茶酚胺。肾上腺皮质分泌的激素主要对人体糖、脂肪、蛋白质代谢及水电解质代谢产生影响。肾上腺髓质分泌的激素主要对人体心血管系统影响较大，提高基础代谢率。因此，通过患者的临床表现可初步判断患者是肾上腺皮质疾病或髓质疾病。一般来说，患者的年龄、性别、体重、体形、血压、女性的月经规律性改变、男性性功能改变、外生殖器及性征异常、心血管功能异常、视力改变、力乏、夜尿增多现象，常常是我们发现肾上腺疾病的线索。尤其对于四十五岁以下的患者，出现上述异常表现，更应该怀疑存在肾上腺疾病。(2) 实验室肾上腺功能检查 目的是激素测定包括肾上腺皮质和髓质功能的基础水平和动态测定。下丘脑-垂体-肾上腺轴：当肾上腺皮质腺瘤的糖皮质激素自主分泌功能改变达到了临床发病的标准时，应该进行该方面检查。据报道，肾上腺偶发瘤患者中约有5%-34%发现促肾上腺皮质激素（ACTH）水平降低，8%-20%有皮质醇分泌周期性节律改变，0%-21%有尿游离皮质醇升高，0%-12%有血皮质醇升高。血浆脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）浓度可以反映肾上腺偶发瘤的激素活性，也是下丘脑-垂体-肾上腺轴功能抑制的标志物22。但是一项最新研究表明，血浆脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）浓度并不能很好的反映激素活性23。很多医疗中心采用夜间1mg地塞米松抑制试验。夜间使用地塞米松后的次日上午8时测皮质醇浓度，如果大于5mg/dl，则应进行正式的地塞米松抑制试验以明确自主分泌功能，试验持续两天，地塞米松用大剂量或小剂量均可。某些研究表明这一试验假阳性率较高。在根据长期随访研究的结果获得进一步认识之前，较合理的做法是如果患者在1mg地塞米松抑制试验时不能抑制（8时血浆皮质醇5mg/dl），两天的大剂量或小剂量正式的地塞米松抑制试验也不能抑制（24小时尿游离皮质醇20mg/ml），则可考虑行肾上腺切除术。临床隐性皮质醇高分泌者可有轻度尿游离皮质醇升高和/或血皮质醇升高，分泌节律异常且被小剂量地塞米松不完全抑制，及ACTH对促肾上腺皮质激素释放激素的反应性下降。肾上腺肿物合并先天肾上腺增生很罕见，患者可有血浆17-脱氢表雄酮基线浓度升高，然而有报道若患者为21-羟化酶缺陷的纯合子，则82%有肾上腺肿物24。尽管已有比较丰富的经验，可对于哪些是肾上腺偶发瘤患者的合适而经济的检查仍未能形成共识。皮质醇增多症血浆皮质醇浓度昼夜节律变化规律丧失、ACTH、24小时尿游离皮质醇（UFC）增加（98.2%）、尿17-OHCS 、17-KS增加。定性诊断比较可靠的方法是小剂量地塞米松抑制试验（89.7%），包括过夜法（90%的符合率，但有3%的假阴性率；对压抑症、酒精中毒、应激状态等患者有3%的假阳性率）。对一些可疑的病例可采用胰岛素诱发低血糖试验，皮质醇增多症患者，不论何因，低血糖不能使血浆皮质醇上升。肾素血管紧张素醛固酮轴：据报道肾上腺偶发瘤中醛固酮瘤的比例不到3%。伴有低钾性碱中毒的高血压患者应该测定血浆肾素活性和血浆醛固酮浓度，尽管原发性高血压也可能引起低钾血症。血浆醛固酮/肾素比升高对原发性醛固酮增多症有诊断意义。其他技术，如体位试验和钠负荷试验也可以考虑使用但临床应用并不广泛。肾上腺静脉取血测醛固酮是进行醛固酮分泌定位的金标准，但它为有创性检查，工作量大且风险较大。原发性醛固酮增多症 低血钾、低血浆肾素活性、血浆醛固酮增高、血浆醛固酮/血浆肾素活性的比值2030、安体舒通试验、低或高钠试验、开搏通(Captopril)试验：早晨口服开搏通25mg，2h后测定血浆醛固酮和血浆肾素活性水平，原发性醛固酮增多症患者水平无变化。肾上腺髓质：嗜铬细胞瘤 99%的肾上腺嗜铬细胞瘤患者检查24小时尿有总间甲肾上腺素或儿茶酚胺水平升高，或两者都升高25。许多临床医生赞成对所有肾上腺偶发瘤的患者用尿总间甲肾上腺素和/或儿茶酚胺水平进行筛查。血浆总间甲肾上腺素和/或儿茶酚胺水平测定对于肾上腺嗜铬细胞瘤也是敏感而特异的试验。血、尿儿茶酚胺（E、NE、DA）测定、24h尿VMA、24h尿甲氧基肾上腺素（MA）、去甲氧基肾上腺素（NMN）、以及药物激发或抑制试验，如双阳性更有意义。药物激发试验的药有磷酸组织胺、组织胺碱、高血糖素，一般认为高血糖素副作用小，安全。药物激发试验假阳性和假阴性率颇高，而且有诱发高血压危象的可能，故临床上一定要慎重采用。药物抑制试验近年来大多数用可乐宁（Clonidine）替代苄胺唑啉（Regitine）效果更好，假阳性和假阴性率极少见。近年来发现嗜铬细胞瘤能分泌二种以上的内分泌激素，如甲状腺素、ACTH等。肾上腺髓质增生症 实验室检查类同嗜铬细胞瘤，但影象学检查示肾上腺体积增大，并无肿瘤征象。最重要的一项检查是131I-MIBG同位素扫描，这种方法不仅可用作定性诊断，而且可作为定位诊断的方法。有人报告对0.4X0.4cm2 小的肿瘤131I-MIBG同位素扫描即可发现，甚至对不能手术切除的肿瘤，由于-射线的局部浓聚，起到一定的治疗肿瘤作用。临床上，我们发现131I-MIBG同位素扫描存在假阳性和假阴性。其他激素活性的筛查：分泌性激素的肾上腺皮质肿瘤很少见。这类患者一般有症状而且很少以肾上腺偶发瘤就诊（男性患者患分泌睾酮的肾上腺肿瘤者例外）。还没有经证实可用于肾上腺偶发瘤患者常规筛查性激素过量的检查。不典型的先天性肾上腺增生可以引起单侧或双侧的肾上腺肿物，有些调查建议对所有肾上腺偶发瘤患者常规进行促肾上腺皮质激素刺激试验。鉴于先天性肾上腺增生发病率相对较低，这一做法并不可取。基因筛查和促肾上腺皮质激素刺激试验应该仅限于临床怀疑先天性肾上腺增生或有双侧肾上腺肿物的患者。 肾上腺性征异常症 本症的诊断主要依靠患者的性征改变特点、年龄、发育状况、性激素水平的检测、染色体组型分析，再结合B超、CT等影象学检查进行诊断，目的是要区分肾上腺性征异常是由先天性肾上腺增生或分泌性激素肾上腺肿瘤引起。本症的共同特征是多发生于胚胎婴幼儿期和青春前期，女性多表现为假两性畸形、男性多表现为性早熟。成人期发病多由分泌性激素的肾上腺肿瘤引起，表现为男性女性化或女性男性化。2. 肾上腺疾病定因诊断的方法肾上腺疾病的定因诊断主要是判断患者的内分泌功能异常是否由肾上腺本身的结构或功能异常所致。有些疾病是通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴系统的功能紊乱所致，病变的根源并非在肾上腺本身，有可能在下丘脑、垂体或人体的其它器官。皮质醇增多症的定因诊断：主要目的是区分皮质醇增多症是垂体依赖性还是非垂体依赖性。常用的方法有：（1）血浆ACTH及N-POMC测定。（2）大剂量地塞米松抑制试验，包括过夜法。（3）甲吡酮试验 11-羟化酶抑制剂，垂体性皮质醇症用药后ACTH、11-脱氧皮质醇增高，但皮质醇减少；肾上腺皮质腺瘤和异位ACTH综合征患者血ACTH水平不高，11-脱氧皮质醇上升不明显，皮质醇减少。（4）CRH兴奋试验 静注CRH100ug后，数小时内测定血浆ACTH和皮质醇，如两者的峰值比基值分别增高50%和25%以上，为阳性反应。正常人和垂体性皮质醇症患者为阳性反应，而肾上腺皮质腺瘤或癌无反应，异位ACTH综合征多数无反应，异位CRH综合征患者有反应。原发性醛固酮增多症的定因诊断主要目的是区分原发性醛固酮增多症的各亚型，重点鉴别是腺瘤还是特发性皮质增生。常用的方法有：（1）卧立位醛固酮试验。（2）血浆去氧皮质酮、皮质酮、18-羟皮质酮测定 腺瘤患者以18-羟皮质酮升高较为恒定和显箸（大于100ng/dl）。特发性皮质增生患者为正常或轻微升高。（3）赛庚啶试验 口服8mg赛庚啶前及服后半小时抽血，历时2h，测定血浆醛固酮。大多数特醛症患者血浆醛固酮下降4ng/dl以上，服药后90分钟下降最明显，平均下降约50%，而醛固酮瘤患者血浆醛固酮无变化。3. 肾上腺疾病定位诊断的方法肾上腺疾病的定位诊断目的是明确引起肾上腺功能和结构异常的病变部位是在肾上腺内还是在肾上腺外、是肾上腺一侧或双侧、是肾上腺皮质或髓质疾病。通常进行肾上腺疾病的定位诊断方法可简述如下：临床表现 依据患者的临床表现可初步推测患者是肾上腺皮质疾病还是髓质疾病；如皮质醇增多症和嗜铬细胞瘤较易从患者的临床表现区分。如怀疑为嗜铬细胞瘤的患者常在排尿时突然出现高血压，提示肿瘤病变的部位在膀胱，说明该患者为肾上腺外嗜铬细胞瘤。实验室检查 这不仅对肾上腺疾病的定性和定因诊断有重要意义，而且对肾上腺疾病的定位诊断亦有很大帮助。临床上通过测定患者血浆血浆ACTH及N-POMC水平、皮质醇；血浆醛固酮、肾素活性、血尿儿茶酚胺、性激素水平以及各种内分泌功能试验等，多数可判断肾上腺疾病的病变部位。肾上腺同位素扫描131I-6-甲基碘非胆固醇肾上腺扫描 此法可鉴别皮质腺瘤和增生，腺瘤可显像，增生否。皮质腺癌不显像；双侧结节样增生亦可显像。131I-MIBG同位素扫描 对肾上腺内外或多发灶、转移灶异位嗜铬细胞瘤的定位有重要价值，有时配合影象学检查更有意义。111Indium-Octreotide(111In-ORT)扫描 ORT具有特异性嗜铬细胞亲和力。111In-ORT扫描诊断恶性嗜铬细胞瘤的敏感性和特异性明显优于B超、CT和MRI，与131I-MIBG对比，一般认为131I-MIBG对骨转移灶较敏感，而111In-ORT对软组织如肺、肝、淋巴结等处的转移灶较敏感。两种方法各取所长，相互补充。影像学定位诊断影像学检查对肾上腺疾病的定位诊断具有极其重要的意义，不仅如此， 它对某些肾上腺疾病还具有定性价值，同时对指导手术治疗有极大的帮助。可以说影像学诊断技术的发展对肾上腺疾病的外科治疗产生革命性影响。B超检查 ：无创性、价廉、方便，大于1cm的肾上腺瘤，诊断率为85-90%，故首先。近来发现对左侧肾上腺，内镜下超声波检查比经腹壁超声波更准确，但它经常无法显示右侧肾上腺30。因此，这一检查因为技术问题而难以作为常规筛查。缺点受检查者技术经验因素影响较大。小病灶易漏诊，临床大夫不易直观其病变部位与周围脏器的关系，判断病灶来源。彩超可了解肿瘤的血供是否丰富，对鉴别肾上腺肿瘤的良恶性以及与大血管的关系有帮助。CT检查：CT是肾上腺检查最有效的手段。肾周脂肪使得肾上腺可以清晰显像，常规情况下可以发现直径仅10mm的肿瘤，敏感性可达100%。检查肾上腺时以层厚5mm连续扫描，若结果不确定可以缩短层厚以便明确。大多数确诊或怀疑有肾上腺病变的患者都应选用CT进行影像学检查。几乎对于所有的病人，CT都可以显示肾上腺，一般包括大小，位置、外观，还可以显示局部或血管侵润，淋巴结转移及远处转移。如果发现了肾上腺病变，一定要仔细检查对侧肾上腺，明确病变是双侧还是单侧。证实肾上腺肿物的存在不需要静脉增强，但要明确包括腔静脉在内的血管侵犯情况就需要增强。CT检查的分辨率明显高于B超，大于0.5cm以上的肾上腺肿瘤，其诊断率约90-97%。能准确鉴别肿块的囊实性、大小、密度、边缘界线以及与周围脏器之间的关系。肾上腺腺瘤通常表现为较小的、边界清晰、均质的圆形肿物，用增强剂后轻度增强。钙化、出血和坏死都不常见。因为细胞质中脂质含量高，腺瘤的密度在0-30HU不等。研究结果表明，把密度低于18HU且不强化的肿瘤诊为腺瘤，特异性为100%，敏感性为85%，而如果使用较保守的标准，以10为临界值，则特异性为96%-100%，敏感性为68%-79%。注射强化剂后15分钟再行延迟扫描，低于37HU的病灶为腺瘤，但是必须要确定病灶是均一的，没有周边强化31。肾上腺皮质癌CT表现为较大肿物，30%可有中心区域的衰减降低，这是由于肿瘤坏死和钙化形成的。如果出现局部淋巴结受累的证据和肝脏或其他相邻结构如肾脏、下腔静脉的直接侵犯，就可提示恶性进展。肾上腺转移癌是大小不一的固体团块，中心可有坏死或出血区域，可能在双侧发生。肾上腺嗜铬细胞瘤直径一般为5cm左右，血供丰富，细胞内水较多。CT上表现为圆形或椭圆形软组织密度肿物，常有中心坏死，注射静脉强化剂后显著增强。胰高血糖素可能诱发高血压危象，不可用作抗蠕动药物，甚至有些病人如果没有使用肾上腺素能阻断剂，仅仅注射离子增强剂就可能诱发危象。对肾上腺囊肿和肾上腺髓性脂肪瘤具有定性作用。一般良性醛固酮瘤1厘米左右、皮质醇症的腺瘤约2-3厘米、大于5厘米的肾上腺肿瘤常常考虑为嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌、肾上腺神经母细胞瘤。神经节细胞瘤在CT检查可发现钙化灶。CT检查结果对指导手术有较大帮助。MRI检查：用某些脉冲序列的MRI检查肾上腺肿物，不仅可以显示解剖结构，还可以显示组织特征和邻近结构的侵犯，更可以了解肾上腺肿瘤与大血管的关系。化学位移MRI现已成为诊断肾上腺腺瘤的常用手段，准确性可达96%-100%31。体外试验发现典型的良性肾上腺腺瘤中脂质成分约为16%，因此在同向梯度回波成像与相应的反向梯度回波成像中的信号强度就会显出明显的差异。肾上腺转移瘤在T2像上的信号通常比良性病变稍高，但两者信号强度范围仍有一定重叠。但是，某些特殊来源的转移癌也含脂肪，就会产生假阴性表现，例如肝细胞癌、肾细胞癌、脂肪肉瘤，肾上腺皮质癌也有这种可能但很罕见。另一方面，一些功能性腺瘤（醛固酮瘤）可能含有脂质不够多而导致信号缺失。肾上腺皮质癌的MRI资料有限，它在T1和T2序列中都表现为不均匀的高信号，因为这种肿瘤经常会有出血和坏死。增强检查经常显示周围结节增强和中央低灌注。MRI对疑为嗜铬细胞瘤的患者尤为重要，嗜铬细胞瘤倾向于在T1像上表现为低信号，在T2像上则为特征性的高信号。T2像上肿瘤信号通常不均匀，因为肿瘤内含有囊性区、坏死和纤维化。MRI检查对肾上腺疾病的诊断并非优于CT检查，一般对皮质醇增多症患者，MRI检查对垂体微腺瘤的发现率可达90%以上。多数情况下不作为肾上腺疾病的常规检查。有报道通过MRI在T2加权相病灶的信号强度来区分肾上腺肿瘤的良恶性，认为功能性或非功能性肾上腺皮质腺瘤T2加权相肿瘤的信号强度比肝脏弱，原发性或转移性肾上腺皮质癌的信号强度与肝脏相对或稍强，其比值大于2，提示恶性肿瘤可能性大。如在肾上腺肿瘤较大、边界不清、与周围脏器关系密切，尤其与大血管紧密相关情况下，进行MRI检查更能发挥其优势，可清楚显示肿瘤与下腔静脉、腹主动脉的解剖关系，并能从其冠状面了解肿瘤与肝肾之间的关系。这对指导外科手术治疗有较大作用。肾上腺闪烁扫描术：肾上腺闪烁扫描术因为缺乏有经验的核医学中心而难以广泛开展。肾上腺皮质闪烁扫描术不仅能提供解剖位置的信息，还可以根据有功能的肾上腺皮质摄取和浓聚放射性同位素的情况来提示肾上腺的功能特征，这类同位素为碘胆固醇标记的类似物（131I-碘甲基-19-norcholesterolNP-59和75Se-6-硒甲基胆固醇）。高分泌性肿瘤（例如分别分泌皮质醇、醛固酮、雄激素的肿瘤）和非高分泌性腺瘤对放射性胆固醇都有摄取，而原发或继发肾上腺肿瘤则表现为“冷结节”。偶发瘤会因为其特性和功能状态不同而表现出不同的放射性胆固醇摄取形式。 肾上腺髓质闪烁扫描术使用放射性碘(标记) 的胍乙腚类似物。因为活跃的型高亲和力转运机制的作用，131I-MIBG和123I-MIBG会特异性的浓聚在交感髓质系统中。123I-MIBG闪烁扫描法可以通过肾上腺局部摄取增高定位嗜铬细胞瘤，敏感性达86%,特异性为99%。直径小于1.5至2cm的肿物和有大部分坏死和/或出血的大型肿瘤可能对MIGB摄取不完全，无法显示。此外使用影响摄取的药物也会产生假阴性结。 正电子发射摄影技术（PET）:PET是肿瘤学中一项很有希望的影像学检查手段，它可以测定体内的生化和/或生理进程，而且是无创检查。一项研究对癌症病人的性质不清的肾上腺肿瘤进行鉴别，2-18F-fluroro-2-deoxy-D-glucose PET 可以准确分辨肾上腺良性病变与转移瘤，前者表现为不摄取，后者为高摄取，敏感性和特异性都达到了100%32。PET有一项独特的优点是所用的静脉输注的放射性药物都与内源成分非常相似。最近试用肾上腺类固醇生成的特异性抑制剂，如依托咪酯和美托咪酯来研制适宜的PET示踪剂。这种分子似乎很适合用作体内示踪剂来特异地显示正常的肾上腺皮质，用于肾上腺皮质肿瘤的鉴定。血管造影术：过去动脉血管造影和静脉血管造影经常用于大型肾上腺肿瘤术前的评估。但现在由于螺旋CT和MRI的敏感性很高，这一侵入性检查已经很少用了。唯一的例外是较小的醛固酮瘤，这类患者需要经静脉取样来定位。这一检查需要由经验丰富的介入检查的放射科专家来操作，因为右肾上腺静脉插管有时比较困难。细针抽吸活检(FNAB)：评估肾上腺病变可以利用CT或超声引导下经皮穿刺活检。肾上腺FNAB不能区分肾上腺皮质癌与肾上腺腺瘤。肾上腺肿瘤FNAB是有创检查，手术并发症发病率很高。8%-13%的病例出现并发症，如气胸、败血症及出血。Favia等人虽有研究表明对所有偶发瘤，FNAB的敏感性和准确性都可达100%，但大多数观点仍认为应该仅限于考虑转移癌时才使用（敏感性在80%-100%之间）。另外，隐性肾上腺病变在没有进行生化检查排除嗜铬细胞瘤之前，不应进行FNAB检查。X线检查 KUB、IVU ：KUB、IVU检查常常可发现肾上腺区钙化灶、肾脏位置下移，由此可帮助发现某些肾上腺疾病，同是亦可了解肾上腺疾病对肾脏结构和功能的影响程度。三、肾上腺肿瘤良恶性的鉴别诊断方法肾上腺皮质良恶性肿瘤的鉴别 肾上腺皮质恶性肿瘤的特点有：临床症状明显，伴多毛症和女性男性化，儿童多见，病情发展迅速；尿17-KS增加明显，性激素水平高；影像学检查一般肿瘤体积大、直径常大于5厘米，重量一般超过100克。密度不均，边缘不规则，包膜不完整；DNA测定多为非整倍体；肿瘤基因异常,包括癌基因激活和抑癌基因失活。肾上腺髓质良恶性肿瘤的鉴别 肾上腺髓质恶性肿瘤的特点有：儿童、肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性多见；恶性嗜铬细胞瘤常表现为持继性高血压、恶液质、血糖明显高；影像学检查B超肿瘤大于5厘米，低回声，不均；形态不规则，边界不清楚；肾上腺结构消失，血管周围淋巴结增大。恶性嗜铬细胞瘤的诊断标准：普通的临床病理学检查不能报告肿瘤的良恶性，绝大多数嗜铬细胞瘤在病理上虽为良性，实际其临床行为表现为恶性。目前关于恶性嗜铬细胞瘤的诊断标准，一般认为在体内不存在嗜铬组织的部位出现转移性嗜铬细胞瘤，原发部位的嗜铬细胞瘤有包膜浸润及血管内瘤栓形成，应视为恶性嗜铬细胞瘤。常见的转移部位为淋巴结、肝、肺、骨等。近年来，关于嗜铬细胞瘤诊断一些新方法介绍如下：131I-MIBG同位素扫描；111Indium-Octreotide(111In-ORT)扫描；过氧化物歧化酶(SOD)活性测定：恶性嗜铬细胞瘤SOD活性低、镁过氧化物歧化酶( (Mn-SOD)活性降低是鉴别良、恶性嗜铬细胞瘤的重要指示酶；神经元特异性烯醇酶（NSE）和甲状旁腺素（PTH）水平测定：恶性嗜铬细胞瘤NSE、 PTH水平升高；神经元肽Y水平测定: 恶性嗜铬细胞瘤患者血神经元肽Y水平升高；肿瘤细胞DNA倍体分析：恶性嗜铬细胞瘤细胞DNA为异倍体。四、无功能性肾上腺肿瘤的特点和诊断原则无功能肾上腺肿瘤的特点：可发生与肾上腺皮、髓质的主质或间质细胞，包括转移性肾上腺瘤；并非绝对无功能，或表现为低下的内分泌功能；临床症状不明显，常由影像学（B超、CT）检查偶然发现；多数为良性，少数为恶性。大于5厘米，恶性可能性大。无功能肾上腺肿瘤的诊断原则：肾上腺功能测定；肿瘤良恶性鉴别；肿瘤是否来源与肾上腺五、肾上腺疾病的术前准备原发性醛固酮增多症 纠正低血k+、高血压。安体舒通，剂量120480毫克，每日三次。效果不佳时，可加服心痛定或开博通。术前准备充分的标准：血k+正常、血压平稳于8090/100140mmHg、夜尿量减少。皮质醇增多症 预防或避免术中发生肾上腺皮质功能危象.一般手术前一天给予患者醋酸可的松50mg im q12h,手术前2h再给予患者醋酸可的松50mg im，手术中和术后24h静脉滴注氢化可的松200300mg。控制血糖，预防性应用抗生素，防止感染。嗜铬细胞瘤 主要是扩充微循环容量和控制心律失常. 扩充微循环容量：应用-肾上腺能受体阻滞剂，可使用选择性阻滞剂（哌唑嗪）或非选择性阻滞剂（酚苄明）。常用有酚苄明、压宁定、哌唑嗪等，单用效果不佳时，可配合应用心痛定或-甲基对位鉻氨酸；静脉直接输入足量的胶体或晶体液，扩充微循环容量；亦可两法配合应用，可缩短术前准备时间。控制心律失常：应用-受体阻滞剂防止患者出现心率失常，常用有心得安，使心率控制在8085次/分钟。近年来，有人用胺酰心胺、美多心安以及Esmolol,效果优于心得安。值得注意，由于-受体阻滞剂可使-1受体敏感性增加，引起总外周血管阻力显著升高。有时可导致肺水肿、高血压，故不宜于-肾上腺能受体阻滞剂应用前单独使用-受体阻滞剂。还可以选用methylparatyrosine以降低儿茶酚胺的合成。术前准备是否充分的判断标准: 血压平稳，几乎没有阵发性加剧现象，接近正常。心率稳定在8085次/分钟，无心律失常现象。体重明显增加. 红细胞压积小于45%. 四肢有温暖感、鼻塞、指甲床色红润及体位性低血压现象. 药物准备时间约24周左右。六、治疗方式选择对所有不能满足无功能良性病变的诊断标准的肾上腺病变，都要进行认真的病史询问和体格检查，以及生化检查来评价肾上腺功能。大多数文献都提出所有功能性肾上腺肿瘤都要治疗。此外也认为醛固酮瘤和嗜铬细胞瘤即使临床上无症状，也应行手术切除，但关于亚临床高皮质醇血症的适宜处理还没有统一的意见。对于这类患者，手术治疗取决于若干因素，包括皮质醇高分泌的程度，伴发的高血压，肥胖，糖尿病或糖耐量异常以及骨质疏松。如果生化数据没有异常，影像学特征也符合良性病变，问题就取决于肾上腺病变的大小是否必须手术切除以及它是否可以用非手术的手段安全的随访。如前所述，肾上腺肿瘤用FNAB不能可靠的区分肾上腺皮质癌与良性肾上腺腺瘤，因此应该仅限于其它部位发现肿瘤，怀疑肿瘤转移患者。因为肾上腺皮质癌比良性肿物大（90%皮质癌的直径均大于6cm），肿瘤的大小被认为是预计恶性风险的重要因素，普遍的观点认为大于6cm的肾上腺偶发瘤都应切除。因此，许多专家认为大于5cm的肿瘤就应该切除，除非表现非常典型，可以确定是良性病变，比如单发肾上腺囊肿或骨髓脂肪瘤。许多专家认为小于4cm的肿瘤可以用一系列影像学手段随访。病灶大小在4cm到5cm之间时的理想处理方式还不清楚，各种规定存在一定差异。有些研究表明肾上腺结节的发病率随年龄增高，提示血管重组是该病的病理机制。基于这种观点，可以想象老年人肾上腺肿瘤为恶性的风险要比年轻人低，因此除肿瘤大小之外，患者年龄也可以作为肾上腺肿物切除要衡量的因素之一。所以，较年轻的患者手术并发症和死亡率相对较低，病变为恶性的风险性较大，亚临床功能亢进的可能性更大，以及可以避免长年的随访，考虑到以上因素，在小于50岁的患者，小于3cm的肿瘤也建议行肾上腺切除。外科处理包括开放性或腹腔镜下肾上腺切除。一些作者回顾性比较了这两种方法，结论是腹腔镜在安全性、有效性、可靠性、患者转归以及副作用或并发症等方面都不逊于开放手术。但对于原发性肾上腺癌的患者，开放性手术仍是较佳选择。如果肾上腺肿瘤用非手术方式处理，就要进行一系列影像学检查，诊断后2-3个月和6个月时各一次。如果病灶增大，就是手术处理的指征。如果病灶较稳定，则在6个月至1年时再重复这一系列检查。如果结果没有变化，则病灶不太可能是恶性肿瘤，不需再进行其他影像学检查。对在诊断过程中有过多放射性胆固醇摄取或轻微内分泌异常等情况，提示肾上腺疾病进程的可能性较大,有人建议随访应持续3至4年。第 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