肿瘤外科的治疗原则学习课件

肿瘤外科的治疗原则肿瘤的准确诊断与治疗分期诊断治 疗肿瘤专科医生化疗手术放疗内分泌治疗分子靶向生物治疗介入治疗定性（病理）诊断近代肿瘤外科的回顾近代肿瘤外科的回顾 1809 McDowell 卵巢切除术 1846 Warren(乙醚麻醉) 1867Lister(消毒法、抗菌药) 18601890 Billoth 胃、食管、喉 1894 Halsted 乳癌根治术 1898(1906) Wertheim 宫颈癌根治术 1906 Grile 颈清扫术 1935 Whipple 胰腺癌根治术目前肿瘤外科的地位目前肿瘤外科的地位 最古老的治疗方法 仍是大部分实体瘤治愈的方法（80） I期 5YS 90 IIIII期 3060 IV期 提高QOL 预防、诊断、分期、治疗、整形 （90） （60） 综合治疗中的主导作用肿瘤外科的治疗原则肿瘤外科的治疗原则 准确的诊断临床、病理、分期 没有准确的诊断，就没有准确的治疗 如何取得病理诊断？ 脱落细胞学、活检 如何获取准确的分期（UICC）？ 体检、影像学、内窥镜、探查手术等 (深圳食管癌案例、广东电视台案例、 Guiline of Esophageal Ca)分期策略分期策略颈腹胸部CT（PET/CT）EUS 支气管镜患 者病理诊断无无 M有有 M食管吞钡、食管镜T N 分分 期期（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌（王大义） 左锁上LBN 体检未及 肝门LN平扫不清肿瘤外科的治疗原则肿瘤外科的治疗原则制定合理的治疗方案，选择合理的术式 根据：1. 病理诊断、分期 2. 肿瘤的生物学特性、异质性 3.PS状态 制定个体化治疗方案： 单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？ 切除范围如何决定？ 如何保持生理功能？美容要求如何？ 外科切除T1aN0T1bNoI /IIaIIB/IIIIVERESD术前CRT(鳞/腺) CT（腺）姑息治疗食管癌肿瘤外科的决策思维 根治（延长生命并不影响生活质量） 延长生命 提高QOL术式的应用诊断性手术： 穿刺细胞学检查（优、缺点） 穿刺活检（特殊穿刺针） 切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤） 切除活检（诊恶、治良） （手术刀、腔镜） 探查性手术目的一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术(Second look operation)。所以它不同于上述的诊断性手术。探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。 肿瘤手术的应用 探查性手术 治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术的应用 治愈性手术1. 治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radical resection)。 2. 治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensional resection)。 术式的应用术式的应用姑息性手术 目的：提高QOL，延长生存期 方式：器官切除 转流术 造瘘术 血管结扎术 为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。肿瘤手术的应用辅助性手术术式的应用术式的应用转移癌切除术 肝转移瘤 肺转移瘤 脑转移瘤 骨转移瘤 严格掌握手术适应征 1.切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。2.探查要轻柔、细致、由远及近。3.肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。4.肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。5.标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。肿瘤手术注意事项手术中防止癌瘤扩散 肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项术后处理 癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复查一次；25年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。肿瘤手术注意事项术后密切随访和疗效评价癌症治疗理念发生了根本性变化 以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式 目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式 突出“以人为本，带瘤生存”的理念卫生经济学卫生经济学成本与效果并重 成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。 成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。 成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。 成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。肿瘤外科地位的变迁肿瘤外科地位的变迁 规范化地位 放疗的柔合1895年Roenttgen的发现 ORRT 全麻、输血术、抗生素的应用 化疗的应用II战中氮芥的问世 生物治疗的问世（1960s, BCG治疗小儿白血病） 综合治疗时代 （Evidence Basis Medicine循证医学）“一刀切一刀切”的概念的概念 多学科的综合治疗多学科的综合治疗 根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划地、合理地、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。 多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapymultidisciplinary synthetic therapy) )理论基础理论基础( (一一) )1. “一刀切”治疗肿瘤的局限性 (1) 主要针对于早中期肿瘤 (2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例2. 肿瘤生物学概念的建立 (1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立 (2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性的了 解不断深入理论基础理论基础( (二二) ) 3 . （1）放疗应用 1898 居里夫妇 发现镭 放射治疗开始 50年代 60Co 60年代 加速器 70年代 中子治疗机 90年代 质子放疗 现代放疗 目前 立体定位 适形放疗，IGRT 另外，放疗化学修饰剂的应用(2) (2) 化疗应用及药物的发展化疗应用及药物的发展 (1) 姑息性化疗根治性化疗（eg. SCLC） (2) 近20年 辅助性化疗(术前、术中、术后) (3) 药物的发展： a. 70S 烷化剂 b. 80s 铂类、长春碱类及蒽环类 c. 90s 紫杉类、Gamzer、CPT-11(3) (3) 生物治疗及靶向治疗生物治疗及靶向治疗 1）Herceptin /美乐华 2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌 Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌 3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌(4)(4)内分泌治疗的发展内分泌治疗的发展单一治疗方法疗效的比较 肿 瘤 外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （5年生存率%）（5年生存率%） （缓 解 期）支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 辅助性 36月肝 癌 15 45 辅助性 12月大肠癌 40 68 直肠癌5-10 辅助性乳腺癌 64 81 1037 812月宫颈癌期 68.796.5 68.288.2 辅助性鼻咽癌 无 42.549.5 辅助性多学科综合治疗结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验 研究组（年份） 例数 中位 随访 无瘤生存（%） 总生存（%） 5FU/CF 单纯手术 5FU/CF 单纯手术 NSABP(1993) 1081 48月 73* 64 84* 77Intergroup(1993) 309 42月 77* 64 75* 71 Italian/Canadian 1493 37月 72* 63 83* 78 (1994)Francini et al(1995) 239 54月 74* 59 79* 65 * P50%, Hasted4%(2002, ASCO) 奠定“保乳手术”的著名临床试验 Veronesi U, et al. N Engl J Med 1981 Jul 2;305(1):6-11 小于2cm, 临床不伴有LNM 701例 ( RCT) 根治术 349例 复发3例 区段切除+ 腋窝清扫+ 残余乳腺放疗 352例 复发1例 DFS及总生存率无差异经验医学经验医学 循证医学循证医学的转变体现为： 实现肿瘤的规范化治疗 循证医学循证医学 遵行科学依据的医学EBMEvidence Based Medicine定义是： 自觉地、准确地和公正地应用现有最好 的证据来为每个病人作出治疗的选择。 经验医学和循证医学的差异 经验医学 循证医学 证据来源 动物试验 系统评估 实验室研究 零散临床研究 教科书搜集证据 不系统全面 系统全面观测指标 不满意终点 满意终点行为基础 经 验 科学的证据医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心肺癌辅助化疗评估（LACE）: 生存情况生存情况-5项随机研究共4584例患者的资料进行分析LACE：生存曲线生存曲线5年绝对生存获益：5.31.6%LACE：化疗疗效与分期化疗疗效与分期LACE meta分析表明期与期的患者可以获益LACE：结结 论论 以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生存期及无疾病生存期 以铂类为基础的辅助化疗对&期的患者 5-yr Sur 受益率 4% 目前许多学术团体：NCCN、ASCO、中 国抗癌协会 行政机构:如卫生部 医疗单位: 如复旦大学附属肿瘤医院都归纳总结当前的最佳证据，根据实际情况制定了治疗指引（Guideline）.肿瘤异质性肿瘤异质性的认识的认识 个体化治疗个体化治疗定义： 肿瘤异质性表现在时间、空间、结构及基因和功能上,使肿瘤对放化疗的天然抵抗能力不同,侵袭及转移能力不同,形态及增生周期上不同,故在诊断及治疗上有差异。从临床角度看： 同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，其预后不一样。欧洲多中心临床对照研究 P025试验不同的激素受体表达,其内分泌治疗效果不同 Letrozole(RR)ER+ PR+ 63%ER+ PR- 52.9% ER- PR+ 50.0% ER- PR- 8.3%个体化治疗应考虑的因素： 肿瘤的异质性(不同病理、不同分期、不 同分子生物学特性等) 患者的功能状态（伴随疾病、KPS等） 患者自身的生存期望、QOL的要求 社会、心理因素肿瘤切除根治切除扩大根治综合治疗功能保全手术 器官重建术个体化治疗肿瘤外科手术的缺点 同时切除一定的正常组织 术后有一定的并发症或功能障碍 手术风险 切除率不可能是100 对免疫功能有一定影响肿瘤外科医生的专业素质 扎实的外科基本功 良好、广博的肿瘤学理论，综合治疗 上乘的临床及情景决策能力卫生经济学卫生经济学成本与效果并重 成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。 成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。 成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。 成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。肿瘤外科地位的变迁肿瘤外科地位的变迁 规范化地位 放疗的柔合1895年Roenttgen的发现 ORRT 全麻、输血术、抗生素的应用 化疗的应用II战中氮芥的问世 生物治疗的问世（1960s, BCG治疗小儿白血病） 综合治疗时代 （Evidence Basis Medicine循证医学） 根据病人的身体状况、肿瘤部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，有计划地、合理地、应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。 多学科综合治疗（multidisciplinary synthetic therapymultidisciplinary synthetic therapy) )经验医学和循证医学的差异 经验医学 循证医学 证据来源 动物试验 系统评估 实验室研究 零散临床研究 教科书搜集证据 不系统全面 系统全面观测指标 不满意终点 满意终点行为基础 经 验 科学的证据医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心肿瘤异质性肿瘤异质性的认识的认识 个体化治疗个体化治疗从临床角度看： 同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案，其预后不一样。个体化治疗应考虑的因素： 肿瘤的异质性(不同病理、不同分期、不 同分子生物学特性等) 患者的功能状态（伴随疾病、KPS等） 患者自身的生存期望、QOL的要求 社会、心理因素