CRRT抗凝血规范学习教案

会计学1CRRT抗凝血规范抗凝血规范第一页，编辑于星期六：二点 五十九分。I SCUFCVVHCVVHDCVVHDF第二页，编辑于星期六：二点 五十九分。血管壁受损血管壁受损血栓血栓血小板途径血小板途径Von Willebrand 因子、胶原因子、胶原血小板黏附血小板黏附血小板激活血小板激活纤维蛋白原结合纤维蛋白原结合血小板聚集血小板聚集凝血酶（IIa）凝血途径凝血途径组织因子组织因子/ VIIa因子复合物因子复合物Xa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 血栓的形成血栓的形成第三页，编辑于星期六：二点 五十九分。4第四页，编辑于星期六：二点 五十九分。123第五页，编辑于星期六：二点 五十九分。第六页，编辑于星期六：二点 五十九分。第七页，编辑于星期六：二点 五十九分。nn长期使用无严重副作用。第八页，编辑于星期六：二点 五十九分。第九页，编辑于星期六：二点 五十九分。第十页，编辑于星期六：二点 五十九分。抗栓抗栓抗血小抗血小板板抑制血小板抑制血小板的粘附和聚的粘附和聚集集前列环素（前列环素（PGI2PGI2）及其衍生物）及其衍生物抗凝血抗凝血酶酶抑制凝血酶抑制凝血酶的产生和活的产生和活性性肝素肝素低分子肝素低分子肝素枸橼酸枸橼酸重组水蛭素重组水蛭素阿加曲班阿加曲班重组人活化蛋白重组人活化蛋白C C第十一页，编辑于星期六：二点 五十九分。第十二页，编辑于星期六：二点 五十九分。v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝第十三页，编辑于星期六：二点 五十九分。第十四页，编辑于星期六：二点 五十九分。第十五页，编辑于星期六：二点 五十九分。抑制肝素类药物抗凝血的过程抑制第十六页，编辑于星期六：二点 五十九分。适应症禁忌症第十七页，编辑于星期六：二点 五十九分。5 0005 00010 000 IU/L10 000 IU/L肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗肝素生理盐水对血路、滤器进行预冲洗, ,循环循环15-3015-30分钟分钟。 1 1、首次负荷剂量、首次负荷剂量2 0002 0005 000 IU5 000 IU静注，维持剂量静注，维持剂量500-2 000 IU/h500-2 000 IU/h 2 2、负荷剂量、负荷剂量252530 IU/kg30 IU/kg静注，然后以静注，然后以5 510 IU/10 IU/（kghkgh）持续静脉输注；）持续静脉输注；监测监测 每每4 46 h6 h监测监测APTTAPTT，以保证，以保证APTTAPTT维持在正常值的维持在正常值的1 11.41.4倍。倍。 治疗结束前治疗结束前3060 min停药停药1mg=125U推荐意见推荐意见5 5无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTTAPTT或或ACTACT调整剂量调整剂量 EE级级 第十八页，编辑于星期六：二点 五十九分。肝素抗凝效果的评价指标肝素抗凝效果的评价指标全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂。活化凝血时间(ACT):简单常用，但影响因素多活化部分凝血活酶时间（APTT），每46 h监测，延长至正常值的11.4倍试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差第十九页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十一页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十二页，编辑于星期六：二点 五十九分。10001666IU/h第二十三页，编辑于星期六：二点 五十九分。预冲预冲 肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器肝素盐水冲洗浸泡管道及滤器3030分钟分钟, , 生理盐水将管生理盐水将管路路 内肝素排净内肝素排净监测监测 滤器前滤器前ACT250sACT250s和患者外周血和患者外周血ACT180sACT180s级证据级证据 第二十四页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十五页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十六页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十七页，编辑于星期六：二点 五十九分。第二十八页，编辑于星期六：二点 五十九分。低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝优点 抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用，HIT发生率低； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高,代谢性副作用少；方法 首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性维持在0.25-0.35/ml，随CRRT时间的延长而减少追加剂量 。缺点 鱼精蛋白中和剂量部分有效，不易控制，监测复杂； 也可诱发HIT。 对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。第二十九页，编辑于星期六：二点 五十九分。第三十页，编辑于星期六：二点 五十九分。Ca第三十一页，编辑于星期六：二点 五十九分。推荐意见推荐意见6 6 高出血风险患者高出血风险患者RRTRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意 监测离子钙浓度。监测离子钙浓度。AA级级 第三十二页，编辑于星期六：二点 五十九分。枸橼酸钠抗凝第三十三页，编辑于星期六：二点 五十九分。枸橼酸钠抗凝4方法 枸橼酸钠置换液输入4优点 保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质和酸碱平衡紊乱。4缺点 止输入置换液即没有抗凝，高容量时容易造成枸橼酸钠蓄积第三十四页，编辑于星期六：二点 五十九分。 0.20.4mmol/L 充分达到抗凝效果滤器后Ca+浓度 1.01.2mmmol/L 防止过高过低的Ca+对人体影响人体外周血Ca+浓度第三十五页，编辑于星期六：二点 五十九分。第三十六页，编辑于星期六：二点 五十九分。第三十七页，编辑于星期六：二点 五十九分。无肝素抗凝法无肝素抗凝法主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治疗前用治疗前用5000U5000UL L的肝素生理盐水预充体外血路与滤的肝素生理盐水预充体外血路与滤器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；器分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；前稀释法前稀释法推荐意见推荐意见7 7高出血风险患者的高出血风险患者的CRRTCRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。策略。DD级级 第三十八页，编辑于星期六：二点 五十九分。血流量：血流量：200200300ml/min300ml/min；冲洗间期：冲洗间期：30306060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100100200ml200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；无肝素抗凝法无肝素抗凝法第三十九页，编辑于星期六：二点 五十九分。第四十页，编辑于星期六：二点 五十九分。第四十一页，编辑于星期六：二点 五十九分。前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2 2分钟左右，较肝素更安分钟左右，较肝素更安全；全；缺点：缺点：停药停药2424小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；低血压反应；与肝素联合应用可延长滤器寿命和缓解血小板降低级证据。第四十二页，编辑于星期六：二点 五十九分。方法：初始量为5ng/（kg.min);维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)；最大剂量：1020ng/(kg.min)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法第四十三页，编辑于星期六：二点 五十九分。第四十四页，编辑于星期六：二点 五十九分。低血流量低血流量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率通路再循环通路再循环中血液或血液制品的输注中血液或血液制品的输注使用动静脉壶使用动静脉壶第四十五页，编辑于星期六：二点 五十九分。操作过程中引起凝血的因素操作过程中引起凝血的因素预冲预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分血管通路血管通路穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足穿刺针或导管位置不佳或凝血引起血容量不足导管的长度和设计；导管的长度和设计；由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流由于血流量不足或机器报警而频繁终端血流 膜的特性膜的特性 治疗模式治疗模式第四十六页，编辑于星期六：二点 五十九分。第四十七页，编辑于星期六：二点 五十九分。体外循环凝血征象血液发黑血液发黑滤器中有阴影或黑色条文滤器中有阴影或黑色条文动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成动静脉壶中出现泡沫，血凝块形成血液迅速充满传感监测器血液迅速充满传感监测器滤器动脉端出现凝血滤器动脉端出现凝血滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉滤器后静脉管路中的血液不能继续进入静脉 壶而倒灌入管路部分壶而倒灌入管路部分 治疗过程中治疗过程中PV（静脉压）、（静脉压）、PFD（滤器压降）、跨（滤器压降）、跨膜压（膜压（TMP）短时间上升明显。）短时间上升明显。第四十八页，编辑于星期六：二点 五十九分。第四十九页，编辑于星期六：二点 五十九分。 第五十页，编辑于星期六：二点 五十九分。第五十一页，编辑于星期六：二点 五十九分。治疗病例治疗病例第五十二页，编辑于星期六：二点 五十九分。治疗病例治疗病例第五十三页，编辑于星期六：二点 五十九分。治疗病例治疗病例第五十四页，编辑于星期六：二点 五十九分。治疗病例治疗病例感染性休克并感染性休克并MODSMODS第五十五页，编辑于星期六：二点 五十九分。开展与掌握的技术开展与掌握的技术第五十六页，编辑于星期六：二点 五十九分。第五十七页，编辑于星期六：二点 五十九分。