重性精神病管理表格模板

.表格1 个人基本信息表_编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾/生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外表格2重性精神疾病患者个人信息补充表_编号监护人姓名与患者关系监护人住址监护人辖区村居委会联系人、知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除经济状况1贫困,在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生的意见填表日期年月日医生签字表格3 重性精神疾病患者随访服务记录表_编号随访日期年月日危险性0 0级 11级 2 3 4 55级 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日 次每次剂量 mg药物2：用法：每日 次每次剂量 mg药物3：用法：每日 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他/本次随访分类1不稳定 2基本稳定3稳定0未访到下次随访日期年月日随访医生签名附件1 重性精神疾病管理治疗工作用表表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人居委会的居民,村里的人,家中的人是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院,目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没有比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等4. 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。 有 没有5. 经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他比如给他下毒,等等。 有 没有8. 过分话多说个不停、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀,或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1.本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员如护士在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为有或没有。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写重性精神疾病线索调查登记表。填表机构名称：填表人：填表时间：年月日.表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省自治区、直辖市市 县街道社区村编号姓名性别年龄工作单位及职业家庭详细地址和监护人姓名与监护人关系符合线索调查问题清单第几条诊断精神科执业医师签名及日期诊断复核精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写至项后,报县区级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写拒绝后,报县区级精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第项诊断栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的,在诊断栏中填写待核查；对排除诊断的,在诊断栏中填写排除,并签名。3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第项诊断复核一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县区级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称：填表人： ： 日期：年月日 诊断机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 诊断复核机构名称：主管人员： ： 日期：年月日 .表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者_性别： 出生年月公历：年月日现住址：省市县街道社区号诊断：知情同意书签字人_与患者关系：患者本人 监护人 亲属知情同意书签字人现住址：省：本人代表患者同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站或者乡镇卫生院和村卫生室收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项,以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式,转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站或者乡镇卫生院和村卫生室。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站或者乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿做出以下选择,并签字。 同意参加 不同意参加签字人签名：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单精防机构名称：现有患者从我院出院,患者本人 监护人 近亲属已签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日家庭联系人姓名联系人常住类型1户籍 2非户籍民 族1汉族 2少数民族初次发病时间既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他患病对家庭社会的影响1轻度滋事_次 2肇事_ 次 3肇祸_次4自伤_次 5自杀未遂_次其他需要说明的特殊情况既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院曾住精神专科医院次含此次住院病案号门诊：住院：住院诊断诊断 确诊日期住院用药药物1：用法：每日 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日 次 次每次剂量 mg住院康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重本次住院患者是否获得经费补助1卫生部门2民政部门3残联4慈善机构5其他9无既往关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：用药药物1：用法：每日 次 次每次剂量 mg药物2：用法：每日 次 次每次剂量 mg药物3：用法：每日 次 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他经治医生签字：医院名称：年月日填表说明1. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。2. 既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,填写患者曾出现过的主要症状。3. 患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况,若未发生过,填写0；若发生过,填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法,例如患者有行凶伤人毁物等,但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法,属于犯罪行为的。4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。5. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的,使用某种工具如绳索、铁链、铁笼等限制患者的行动自由。6. 用药情况填写时,如空间不够可加页说明。表1-5重性精神疾病失访患者登记表报告期间：自年月日 至年月日填报单位：报告人：填报时间：年月日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,每月报县区级精防机构。如果没有,需要零报告。2.失访原因标出以下编号或写出具体原因:死亡 外出打工迁居他处走失 连续3次失访其他请说明： 。3.死亡原因标出以下编号或写出具体原因：躯体疾病选适合项目,其他请具体说明：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀选适合项目,其他请具体说明：自缢、服毒精神药物、农药、灭鼠药、其他、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀选适合项目,其他请具体说明：中毒精神药物、农药、灭鼠药、其他、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外选适合项目,其他请具体说明：中毒精神药物、农药、灭鼠药、其他坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他请说明：。表1-6重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自年月日至年月日内容人数人次数随访病种精神分裂症人偏执性精神病人分裂情感性精神病人双相障碍人其他：人随访病情分类病情稳定人人次病情基本稳定人人次病情不稳定人人次其中危重情况紧急处理人次对家庭社会的影响轻度滋事人人次肇事人人次肇祸人人次自伤人人次自杀未遂人人次随访服药依从性规律人间断人不服药人随访治疗效果痊愈人好转人无变化人加重人实验室检查a人人次药物不良反应a有人人次转诊a是人人次注：1.本表是国家基本公共卫生服务规范中重性精神疾病患者随访服务记录表附表2的汇总表。2.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,于每年4月、7月、10月和次年1月的1日以前报当地县区级精防机构。3. 人数是本季度最后一次随访时出现相应病情或行为的患者数；人次数是本季度各次随访时患者出现相应病情或行为的次数之和。人次数应当大于或等于人数。4. 标a的项目,人数是本季度有过相应检查、不良反应或转诊的患者数；人次数是本季度患者有过相应检查、不良反应或转诊的次数之和。人次数应当大于或等于人数。5.涂黑且划横线的方框不用填写。填报单位：县报告人：填报时间：年月日.