301骨科总结解析

胸廓出口 P39 胸廓出口（或上口）的界限，外为第 1 肋骨，前为第 1 肋软骨及胸骨柄，后 为第 1 肋骨及第 1 胸椎体，主要为肺尖所占据，由于胸廓出口向前下倾斜，其前侧为锁骨， 因此胸膜顶向上突入颈部，其上仅为一层筋膜覆盖，胸膜顶最上缘在锁骨上 3cm。其他结构从前到后为：锁骨下 V、颈内V、膈N、迷走N、锁骨下A、颈总A、喉返N、C8和T1N、 交感干及胸神经节。胸廓出口综合征 （thoracic outlet syndrome） 是指由两侧第 1 肋包围的胸廓出口周围 ,臂丛和锁 骨下血管遭受压迫而引起的综合征 .可在胸廓出口处引起压迫的骨性结构有颈肋、第1 肋骨和锁骨 ;前斜角肌、中斜角肌、锁骨下肌、胸小肌等可构成肌性压迫.根据本综合征发生的原因，可分为以下5类:颈肋综合征；前斜角肌综合征；肋锁综合征；第1肋骨综合征；过 度外展综合征 .颈肋与前斜角肌综合征最为常见,二者发病机理、临床症状和处理方法相似,所不同的是 :前者有颈肋而后者没有 .斜角肌间隙 P39 为前中斜角肌与第 1 肋骨形成的间隙，有臂丛及锁骨下动脉通过，狭窄后 可导致臂丛下干与锁骨下动脉卡压，引起胸廓出口综合征。颈肋分类 P23 颈肋附着于颈 7 椎体和横突，可能仅为单纯外生骨疣，也可发展成一个较完 整的肋骨， 其末端游离或借一纤维带与第 1 胸肋相连。 分为四类： 1 颈肋短小， 刚超过横突； 2 超过横突较多，末端游离或与第 1 胸肋相连； 3 颈肋几乎完整，并以纤维带与第 1 胸肋的 肋软骨相连； 4 颈肋完整，并以肋软骨与第一胸肋的肋软骨相连接。根据病因，胸廓出口综合症可分为P39骨性畸形（如颈肋、C7横突过长、第1肋骨或锁骨畸形）或软组织因素（如斜角肌先天性束带、斜角肌挛缩、锁骨下肌或颈部迷走神经压迫、 肋锁间隙或斜角肌间隙狭窄等） 5胸出口综合症在胸出口处可引起骨性压迫的结构有（颈肋） 、（C7 横突过长）、（第 1肋骨 或锁骨畸形）；构成肌性压迫的结构有（斜角肌先天性束带） 、（斜角肌挛缩）、（锁骨下肌或 迷走神经压迫） 、（肋锁间隙或斜角肌间隙狭窄） ，等horner 综合症 颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面： 眼裂变小、眼球凹陷充血、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿， 瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85以上。斜角肌间隙的境界 前斜角肌的后缘，中斜角肌的前缘，第一肋骨的上缘构成斜角肌三角。胸锁乳突肌 P32副神经支配C2-4，前缘自乳突尖至胸骨头起点内侧，后缘自乳头尖至锁骨 头起点外侧，浅层为颈筋膜和颈阔肌覆盖。胸骨头呈腱性较窄，所骨头呈肌性较宽，止于乳 突和上项线内侧。两侧胸锁乳突肌同时收缩， 使颈后伸仰头， 上端固定时能提起胸前壁，如 一侧胸锁乳突肌收缩，则屈头至同侧，面部转向对侧。一侧胸锁乳突肌挛缩可引起斜颈。二腹肌 P44 二腹肌有前后二腹和一中间腱，为颈部重要的肌性标志。后腹起于颞骨乳突部 的乳突切迹，位于胸锁乳突肌的深面，向前下内行经颈内静脉、副神经、迷走神经、舌下神 经、枕神经、上颌动脉及颌外动脉的浅面，最后终于中间腱，此腱被一由深筋膜发出之悬带系于舌骨大角上， 由中间腱发出之纤维即为前腹， 向上内在正中线止于下颌骨下缘之二腹肌 窝内。 前腹位于下颌舌骨肌之浅面， 一部分为颌下腺所被覆。 二腹肌后腹和茎突舌骨肌由面 神经支配，前腹和下颌舌骨肌由三叉神经的下颌神经之下牙槽神经分出的下颌舌骨肌神经支 配，赅舌骨肌由舌下神经支配。特殊颈椎 P5 1 ）寰椎 由前弓、后弓和侧块组成，无椎体、棘突和关节突。前弓后面正中 处有齿突凹，后弓上 面有椎动脉沟。侧块上面有椭圆形关节面，下面有圆形关节面。2）枢椎 椎体有向上伸出的齿突。 3）第 7颈椎又称隆椎 棘突特别长，末端不分叉。 颈椎的共同特点： 1 椎体侧方有钩突； 2 椎孔较大，呈三角形； 3 关节突方向近似水平位； 4 横突有孔，椎动脉通过； 5 棘突分叉。颈椎生物力学 Q544 颈椎的生物力学功能是： 载荷的传递， 三维空间的胜利活动和保护颈脊 髓。 P82 颈椎运动可分为前屈、后伸、左右侧屈和旋转运动。寰枕间的椭圆关节寰枢间 的枢轴关节联合产生三轴运动， 成为一个 “球与凹” 型的关节， 并因有翼状韧带十字韧带 加强，显得特别坚固。旋转运动为寰椎连同头骨在齿突上的运动，屈伸运动多在寰枕关节， 深鞠躬时颈椎、 胸椎和腰椎都加入运动。 颈椎关节突关节面方向接近水平， 使颈椎可做较大 幅度的屈伸、侧屈和旋转运动。椎动脉 P51 起于锁骨下动脉的后上部，正对前斜角肌和颈长肌外缘之间的间隙，上行进入 第 6 颈椎横突孔， 出寰椎横突孔后呈锐角向后， 围绕寰椎上关节面的后外侧向内， 经寰椎侧 块后方的椎动脉沟进入椎管。 随后经枕骨大孔， 穿蛛网膜， 在桥脑下缘左右汇合形成基底动 脉和颈内动脉形成的大脑动脉环供应脑后部及脊髓血运。 椎动脉供应脑的血供占心输出量的 1/6 ，占脑血流总量的 11.5%。锁骨下动脉根据与前斜角肌之间关系分为三段，（ 1）前斜角肌内侧，分出椎动脉、 甲状颈干和胸廓内动脉。齿突发育不良 P19 dysplasia of odontoid 齿突高度有不同程度减低，顶端顿圆，其后方的寰 椎横韧带常不足以维持寰齿关节稳定，而引起自发性寰椎脱位。寰枢关节 P73 寰枢之间有四个关节，包括两个中间的车轴关节及两个侧方的摩动关节，前 者及寰椎前弓齿突凹与齿突前关节面之间的关节， 以及寰椎横韧带前面与齿突后关节面之间 的关节；后者即两侧寰枢椎关节突之间的关节突关节。临床上寰齿间距（ADI）大于6mm或两侧块外移距离之和大于6.9mm，说明寰椎横韧带断裂。luschka 关节 P77 钩突关节由颈椎侧方的钩突与相邻上一椎体下面侧方的斜行凹面形成。 有限制颈椎侧屈、防止上位椎体向后外脱位以及阻挡椎间盘髓核脱出均有明显栅兰作用。 窦椎神经 P325 称 脊神经脊膜支或 Luschka 神经。在脊神经分为前后支之前发出，有细支 与最临近的椎旁神经节连接， 或连于灰交通支。 与主干反向走行。 它有交感神经的分支加入， 经椎间孔进入椎管。 在椎管内， 窦椎神经分成较大的升支和较小的降支， 各相邻的升支与降 支相互吻合，形成脊膜前丛和脊膜后丛， 遍布于脊膜全长，并伸入颅内。窦椎神经分布于脊 膜、椎管、椎骨的韧带、纤维环的边缘（不进入纤维环内部）及脊髓的血管，亦从椎管内分 布于椎间关节的关节囊。hangman 骨折 Q555 枢椎椎弓骨折，较少见，最早发现于被施绞刑这，故又称 hangman 骨 折。可同时伴有枢椎椎体脱位，又称为“创伤性枢椎滑脱” （ traumatic spondylolisthesis of the axis）。指枢椎上、下关节突之间的部分在暴力作用下发生的骨折，常伴周围韧带和椎间盘损伤,继而出现枢椎椎体不稳或脱位.如果暴力很大 ,则可导致严重的枢椎脱位 ,上颈髓受压 ,甚至造成死亡 .jefferson 骨折 Q551 寰椎骨折，是较少见的上颈椎损伤，发生率占 2%4%。常引起骨折块 分离移位如爆裂状，故称寰椎爆裂性骨折。多为头顶直接遭到自上而下的暴力作用而造成。 特点为寰椎四处骨折并形成四块骨折段，为两个侧块和前后两弓，骨折移位呈离心分布。 7.颈椎间孔挤压（ spurling 征） P64 患者头转向患侧并略屈曲，检查者左手置于头顶，右手 轻叩之， 肢体出现放射状麻木或疼痛为阳性。 提示有神经根性损害， 常见于神经根型颈椎病。Fenz征前屈旋颈试验-颈椎小关节退变；Eaten（or Lasequard）征颈脊神经根张力试验-颈椎病 根性压迫，臂丛损伤，前斜角肌综合征；Addison 征-血管受压 -前斜角肌综合征下位颈椎前路手术（左侧）层次 Q214 （一般采用右侧，可以避开下位颈椎邻近，位于左侧 的乳糜导管）自胸锁乳突肌前缘至颈前中线，沿颈皮纹做横切口长为 56cm，切口水平高体依病变部位而定。层次为：皮肤、皮下、覆盖深部结构的颈阔肌横行切断，在其深面潜行剥 离上下各3cm,提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘（气管、食管、和甲状腺）之间的联合筋膜，剪开， 向上下方向扩大剪开， 显露胸骨舌骨肌和甲状胸骨肌在近中线侧显露出来。甲状腺下 动脉位于 C6 椎体水平，远端开始分叉，喉返神经于次分叉处穿行。自肩胛舌骨肌内侧与胸 骨舌骨肌和甲状舌骨及之间隙进入，或在该肌与颈内脏间隙进入，直达椎体前缘。脊柱前中后柱3 Denis 三柱学说 Q544 前纵韧带、椎体前半部及相应椎间盘、纤维环为前柱；椎体后半部 及相应椎间盘、纤维环、后纵韧带及椎管属中柱；脊椎附件，包括椎板、黄韧带、棘间和棘 上韧带、棘突为后柱。三柱学说把韧带结构作为脊柱稳定的重要结构。维持脊柱正常屈度的因素 P191 主要为不同躯干肌的作用。分为： （ 1）脊柱肌：浅纵行肌群 主要作用后伸， 较少作用侧屈； 深斜行及横行肌群主要作用旋转， 其次侧屈。（ 2）脊柱外肌： 腹肌、腰方肌、腰大肌、肋间肌、菱形肌及背阔肌。腹肌和背肌以及髋关节的屈肌和伸肌平 衡地将骨盆前倾角维持在30。竖脊肌和腹直肌是两组重要的抗重力肌肉，屈髋则重心前移，竖脊肌本体感觉兴奋反射性收缩。伸髋中心后移，腹直肌收缩；四肢运动时，这两组肌 肉均发生反射性收缩， 维持骨盆正常的前倾角， 使躯干稳定。 另脊椎骨的形状、 韧带的附着、 大小及方向、椎间盘的固有坚固性对维持脊柱曲度也起一定作用。脊柱生理曲度的意义： 使脊柱如同一个大弹簧， 增加缓冲震荡的能力， 扩大躯干重心基地的 面积， 加强直立姿势的稳定性， 腰椎生理前凸对负重及维持腰部稳定甚为重要。 骨盆前倾角 亦重要，如30。，发生腰椎前凸或病理性凹背（ sway back）。胸、骶段后凸增加胸腔和盆 腔容积，使内脏有活动余地。小关节面综合征（ facet syndrome ） 腰椎过度前凸重力后移关节突关节过度负重退变 半脱位假关节形成失去稳定性腰痛脊柱的骨性标志 Q196 自 C7 以下所有棘突均可摸到， 位于正中线。 直立两手下垂时， 两侧 肩胛岗连线通过 T3 棘突， T7 棘突平两侧肩胛骨下角连线， L3 平脐， L4 平两侧髂嵴最高点， 髂后上棘平 S1、 2 骶后孔之间，相当于蛛网膜下腔终末处。髂后上棘内侧有一凹陷，相当 于骶髂关节，骶尾部有一凹陷，两侧为髂后上棘，上端平L5 棘突下方下端为两侧髂后上棘至骶尾关节连线，称为 Michaelis 菱形区或米氏凹。骶骨背侧正中线上，一列纵行隆起为各 棘突愈合形成的骶正中嵴，有34 个结节，第 2、 3 最显著。两侧骶后孔外侧一拇指宽处另有两列隆起， 为各横突愈合形成的骶外侧嵴， 为经骶后孔作骶神经阻滞麻醉时的标志。 尾骨 底的后外侧触到两个隆起为骶尾角，是骶管裂孔的侧壁。特发性脊柱侧弯 Q1756 脊柱有侧凸及旋转畸形， 而无任何先天性脊柱异常或合并有神经肌 肉或骨骼疾病。是脊柱侧弯中最常见的一种，占70%，发病原因不明。2.opll OPLL（ossification of posterior longitudinal ligament） P79 颈椎间盘多次重复慢性损伤， 使椎管前静脉丛出血，钙化后形成。 Q1637 后纵韧带骨化 颈椎间盘变性后，椎间盘软弱， 椎间隙狭窄， 椎体间不稳， 错动， 牵拉纤维环及四周纵韧带， 纤维环和纵韧带牵拉椎体边缘， 可引起骨膜下出血， 血肿机化即产生骨质增生， 形成骨刺或骨嵴， 血肿若多渗入后纵韧带下， 即形成 OPLL， X 线侧位片上表现为紧贴颈椎后缘的、具有各种表现的骨化阴影。 3.脊髓栓系综合症 （ tethered cord syndrome, TCS ）Q750 系脊髓圆锥以下终丝或马尾固定于椎管，于脊柱生长期中牵拉脊柱圆锥不能向头侧移动而产生脊髓或圆锥牵拉损害症状之综 合征。部分病人与脊髓纵裂同时存在。结构性脊柱侧弯分为 Q1756 （ 1） 特发性（ 03 岁、 49 岁、 10 岁以上青年型） ；（ 2）先天 性（ a 骨畸形，分形成缺陷、半椎体、楔形椎体、节段性缺陷以及混合型，b 脊髓畸形，脊髓发育不全、脊柱侧凸，c骨与脊髓侧凸）；（3）神经肌肉性（a下运动神经单位损害，脊髓 灰白质炎， b 上运动神经单位损害，脑性瘫痪， c 神经肌肉疾病，肌肉营养不良） ：（ 4）神经 纤维瘤病；（ 5）间叶组织疾病：结缔组织遗传性疾病；（ 6）外伤性；（ 7）感染性（化脓性、结核性）；（ 8）肿瘤性；（ 9）代谢性骨病：佝偻病、成骨不全；（ 10）其他。5.床边（ gaeslen）4Brown-Sequard 综合症 P311 脊髓半横切，进入脊髓后浅感觉先交叉后上行，深感觉先上 行后交叉。半横切后，切断平面以下同侧出现：（ 1）上运动神经元瘫痪，由于椎体外系的抑制作用被阻断，肌张力增强，深反射亢进，出现病理反射；（2）皮肤血管运动麻痹； （ 3）由于切断后索，触觉和本体觉障碍，包括关节肌肉觉和振动觉丧失，两点分辨觉也消失；（4）由于损伤脊髓前角， 切断节段相当的节段性下运动神经元瘫痪和感觉障碍；（ 5）皮肤感觉过敏。对侧痛温觉丧失、顿麻。肌肉瘫痪平面以上， 由于损伤节段后根受到损害， 感觉纤维进入脊髓时即被累及， 出现节段 性感觉消失， 一般显现一条狭窄的无感觉区， 由于对上位神经节产生刺激， 感觉小时区的上 方有节段性感觉过敏。对侧 12 节段以下痛温觉消失（脊髓丘脑侧束）2 脊柱结核有哪些临床表现？应与那些疾病鉴别？ Q1266 症状和体征： （ 1）疼痛，为轻微 顿痛，劳累加重，休息减轻，咳嗽、打喷嚏或持重物时加重，夜间痛不明显。如压迫脊髓和 神经根可出现沿神经根放射的剧烈疼痛。 （ 2）姿势异常：颈椎结合，斜颈畸形，头前斜，颈 短缩， 双手托下颌。 其他部位者站立或行走时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅， 以减 轻体重对受累椎体的压力。腰椎结核拾物尽量屈膝。屈髋，避免弯腰，起立时双手扶大腿前 方，为拾物试验阳性。 （ 3）脊柱常见角形后凸畸形，侧弯不常见。 （4）脊柱活动受限。 （5） 棘突压痛不明显，叩痛阳性。 （6）寒性脓肿，常为就诊的最早体征。 （ 7）脊髓受压表现。 X 线可有生理弧度、椎体形状改变、椎间隙及椎体周围软组织改变。 MRI 用于早期诊断：受 累椎体 T1W1 低信号， T2W2 高信号。表现为椎体炎症、并脓肿、椎间盘炎症等。确诊依靠 病理和细菌检查。鉴别诊断：脊柱的化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、布氏杆菌病、伤寒、 梅毒、放线菌病等炎症；自发性寰枢椎关节脱位、间隙退化、骨髓炎、要椎间盘突出症、半 椎体畸形、先天性椎体融合和脊柱肿瘤。与恶性肿瘤鉴别： 传统上： 肿瘤多单椎体破坏， 椎间隙正常。 对于单椎体结核， 鉴别靠 MRI ， 脓肿和死骨是结核的特异病变， 有鉴别意义， T2W2 高信号， 强化后内部为低信号的软组织； 肿瘤为 T1W1 、T2W2 为中高信号，强化后呈高信号的软组织。脊柱结核发病率： LTCS.Co4一患者女性， 28岁，有腰扭伤史， 慢性腰部酸胀， 不适 2 年， 1月前发现右髂窝有一肿物， 触之有液波感， X 线显示 T12C1 椎体破坏，椎间隙狭窄，请给出一具最可能的初步诊断。5 在脊柱结核中为什么椎体结核占大多数？约有 10% 的截瘫率，何谓骨变活动性截瘫和骨 变静止型截瘫？两种截瘫预后有何差别？ Q1264 椎体结核占 99% ，于解剖生理有关： 椎体 负重大，容易损伤；以骨松质为主；很少有肌肉附着；滋养动脉多为终末动脉。 Q1278 骨 病活动型指椎体或椎弓的结合性病变尚在活动期， 是脊髓直接受结核性物质压迫的结果。 骨 病治愈型指椎体或椎弓的结核性病变已治愈， 但有比较严重的后凸畸形， 椎管内有大量纤维 组织增生，硬膜增厚和脊髓磨损变性，出现截瘫现象，也呈“晚发型截瘫” 。前者手术减压 效果很好，后者手术效果较差。3 腰椎峡部裂引起腰、 腿痛的原因有 （峡部不连椎弓的异常活动） 、（压迫或刺激性神经根痛） 和（椎间盘退变） 。 Spondylolysis Q17204患者有腰腿痛，MRI显示L3 L4 , L4 L5 , L5 S1间盘突出，如何确定应作哪个间隙 的髓核摘除术？L4-5 突出 压迫 L5 神经根，疼痛沿臀部、大腿后外侧放散至小腿前外侧、足背和趾；胫前肌、拇伸肌、第2趾伸J严重者足下垂，膝、跟腱反射变化不大。L5-S1 突出 压迫 S1 神经根，放射至小腿后外侧、足跟、足底和足外侧。 3-5 趾伸、足跖屈 踝反射JL3-4压迫L4，股神经痛，大腿前外侧。膝前部和小腿前内侧。股四头肌肌力、膝腱反射J10.Allis 征 Q71 又称 Galeazzi 征，患者仰卧，屈髋屈膝，两足平行置于床面，比较两膝高 度。不等高为阳性，提示一侧股骨或胫骨短缩，或髋关节后脱位。Schmorl 结节 Q1688 椎间盘软骨板破裂或缺损后，髓核可突入椎体，在 X 线片上显示椎体 有压迹，称 Schmorl 结节。后纵韧带 P79 位于椎管前壁，起自枢椎，向上移行为覆膜。后纵韧带较强，分两层，浅层 为覆膜的延续， 深层呈齿状，坚固附着于椎体及椎间盘， 可防止其内容物向后突出。钩椎关 节的关节囊韧带即起自后纵韧带深层及椎体，斜向外下附着于钩突。胸椎的血液供应 P113 直接接受相邻肋间动脉供应，上2 胸椎还接受甲状腺下动脉、锁骨下动脉、 肋颈干或椎动脉发出的降支， 以来自甲状腺下动脉者居多。 不同节段血管在相应椎 体前、后面和椎弓内、 外面分为升、 降支， 供应相邻椎骨， 每侧相邻升、 降支相连呈纵吻合， 左右同名支相连成横吻合。 每个胸椎的滋养动脉共分三群： 二群分别由椎体左右前外侧面进 入，一群由椎体后面中央进入。三群动脉在椎体内呈放射状排列，并在松质骨内互相吻合。腰椎峡部裂(spondylolysis)引起腰痛或下腰痛的原因 Q1720 (1)峡部不连椎弓异常活动 峡部裂时， 棘突椎板下关节突成为一个活动单位， 受棘韧带及背伸肌的牵拉， 使该峡部发生 头尾端的异常活动， 使峡部疲劳骨折难以愈合， 骨折处新生纤维软骨， 骨痂样组织中可带有 神经末梢， 受峡部异常活动刺激引起腰痛， 在椎管外为脊神经后支的内侧支， 椎管内为窦椎 神经的分支， 均可通过脊神经前支出现向臀部会哦股后部之反应痛。( 2)压迫或刺激性神经根痛 峡部纤维软骨样增生过大可对其前方走行的神经根构成压迫或刺激，发生神经根痛。( 3)椎间盘 退变，纤维环破裂，失稳，发生腰痛，并继发腰部韧带、关节囊及腰背肌劳 损，产生腰痛。(4)峡部裂对其上位椎体的影响椎弓根钉固定后造成相邻椎间隙活动增大。每个具体患者腰痛的原因可以上上述一种或几种， 部分病人可无腰痛， 本病发生于儿童时期， 多无症状，成人后出现症状。腰椎峡部裂和脊柱滑脱的病因和病理改变Q1717峡部裂病因：a先天性，b家庭性或遗传性；c或天性、疲劳骨折；d创伤性骨折；脊柱滑脱病因：a向前向下滑脱 峡部裂使椎体及上关节突于其棘突、 椎板、下关节突分离，减弱了抵挡向前向下滑移的能力。椎间盘退变亦 使椎间隙失稳， 使上位椎体易于向前滑移； 滑移后人体代偿性将身体中心后移， 背伸肌紧张， 使腰椎向后，结果增加骨盆前倾，增大滑移间隙的滑移张力。滑脱的发生主要在青春期。b旋转轴心向头端脊柱转移。c骶骨角发育异常 椎体有畸形者滑脱与骶骨角密切相关。脊柱滑脱引起腰痛原因：a腰骶部软组织及关节的劳损：前后纵韧带，椎间盘及关节突关节 负担加重易于劳损；b骨结构改变：关节突关节负重增加，由不负重关节成为负重关节，棘 突撞击挤压棘间韧带，创伤性关节炎；c下腰神经根，甚至马尾神经受压迫或受刺激而疼痛。假性脊椎滑脱 Q1719 指没有峡部裂的脊椎滑脱，系由椎间盘退变，关节突磨损，渐渐发生 的滑脱，称退变性滑脱。多见于中年以后， L3-4 多见，多在 I 度内，神经受压症状也较少。 腰椎附件在 x 线斜位 P186 正常腰椎附件在 X 线斜位像上犹如狼犬，犬头为同侧横突，犬 耳为上关节突，犬眼为椎弓根的纵切面，犬颈为峡部，犬体为椎板，犬的前、后腿为同侧及 对侧下关节突， 犬尾为对侧横突。椎弓崩解时，可见峡部出现一带状裂隙，犹如犬颈系一圈带。腰椎间盘与神经根的关系Q1688 L3、L4自相应椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。L5自L4-5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊， 向外下走行越过 L5 椎体后上部绕椎弓根入 L5-S1 椎间孔。 S1 发自 L5-S1 椎 间盘的上缘或L5椎体下1/3水平，向下外走行越过 L5-S1椎间盘的外1/3，绕S1椎弓根入 椎孔。2.何谓椎间盘源性腰痛 ?认识程度？ Q1737 广义上所有由于椎间盘结构变化而引起的腰 痛，均为椎间盘源性疼痛，目前按 Zdeblick 的概念主要涵盖三大部分：腰椎间盘内部结构 紊乱( internal disc derangment, IDD )、退行性椎间盘病变 (Degenerative Disc Disease, DDD) 和节段性不稳。 病变均集中在椎间盘，临床主要症状为腰痛， 有时伴下肢反应性疼痛。 病理 变化包括纤维环和（或） 髓核撕裂， 退行性改变， 以及由此引起椎间盘内部的炎性反应和局 部稳定性降低。 机械和化学因素共同刺激分布在后纵韧带和纤维环上的痛觉神经感受器， 从 而使退变的椎间盘那产生疼痛， 即为椎间盘源性疼痛。 有时可刺激临近的神经根， 引发局部 神经根炎，导致下肢反应性疼痛。 IDD 通过椎间盘造影确诊。脊柱融合术临床效果最肯定。 脊柱运动单位 Q1742 亦称脊柱功能单位，系由相邻椎体及其间的软组织所构成，可以在三 个平面上发生旋转、 水平位移、 角度位移的运动， 其稳定性的维持有赖于椎间盘、 关节突关 节及周围的韧带结构。 被动（骨、关节突关节） 、主动（肌肉） 、动态（韧带、纤维环） 、流 体力学稳定性（髓核。终板软骨板） 。10.adam 弯腰试验 Q1759 双足并拢，两膝伸直，向前弯腰近 90 度双掌相合，检查者坐在 儿童的正前方或正后方， 双眼平视， 呈切线位观察背部是否对成、 等高。正常者背部两侧对 成等高，如两侧不对称，则为阳性，需拍 X 线片加以证实。Adam 试验时胸廓旋转畸形加重，伴有肩胛骨不等高，为“剃刀背”畸形。 麻痹性脊柱侧弯的病因分类 Q1772 由多种原因所致两侧躯干不平衡萎缩或失去功能所导 致，典型表现为一个长胸段弯曲，由 T8-S 部呈一大 C 形畸形。轻者仅胸腰段呈 C 形弯曲。 小儿可发生于任何年龄。椎间盘P219 Q1687 脊柱椎间盘共23个，腰部最厚，约9mm，总厚度占脊柱全长 1/4-1/5 , 形状与脊柱的生理弯曲向适应， 对脊柱有连接、 稳定、增加活动度及缓冲震荡的弹性垫作用。 由软骨板、纤维环、髓核构成。髓核水分出生时90%， 18 岁 80%， 70 岁 70%。腰椎管狭窄症累及 L4L3L5L2 ，常累及多个节段。 人体所有韧带中含弹性纤维最多的是黄韧带，达60%70% 。盘黄间隙 椎间盘与黄韧带之间的间隙， 此间隙在椎间管内口较小， 在下位腰椎尤为显著， 几乎将内口下部封闭。寒性脓肿 颈椎 -咽后；胸椎 -椎旁；下胸椎 -绕过膈肌及腹膜后间隙 -髂部-腹股沟韧带深面股 血管周围-大腿；腰椎-骶前部-骶孔-骶后部；腰椎-腰三角-臀部；T11-L4 （沿髂腰肌）-大腿 前面 -臀后 -腘窝。斜方肌 P199 三角形阔肌，起自上项线、枕外隆凸、项韧带、 C7-T12 棘突，上部向外下止 于锁骨外侧端， 中部横向外止于肩峰和肩胛冈上缘， 下部斜向上外止于肩胛冈下缘的内侧部。 受副神经及 C3-4 支配骶嵴肌竖脊肌 P201 为一纵行肌群， 位于脊柱棘突和肋角的沟内， 起点由筋膜和肌性两部分组成。 筋膜部分和胸腰筋膜后层融合， 肌性部分起于骶髂韧带和骶嵴上部， 纤维向上， 至肋下缘稍 上，延展成为三柱，其中最长肌上升止于头部。 （1）髂肋肌，为外侧柱，腰髂肋肌由肌的总 腱止于下数肋角， 胸髂肋肌起自下数肋角止于上数肋角， 颈髂肋肌起自上数肋角， 止于下数 颈椎横突后结节，纤维彼此重叠，其止点使肋角变得粗糙。 （ 2）最长肌 为中间柱，最宽厚， 分胸最长肌、 颈最长肌和头最长肌三部， 胸最长肌止于腰椎的副突和横突、 胸椎的横突尖及 附近的肋骨部分，其内侧，颈最长肌由上 6 个胸椎止于第 2-6 颈椎横突后结节；头最长肌起 自上数胸椎横突与下数颈椎关节突成一宽带， 在头夹肌和胸锁乳突肌的深面， 止于颞骨乳突 后部和下部。 最长肌恰巧将肋骨结节与胸椎横突间的关节遮盖， 因此在做肋头切除时， 必须 将其牵开。 （ 3）棘肌 为内侧柱，最短，主要为筋膜，紧附于棘突的两侧，起于下数棘突， 止于上数棘突，自上腰部延伸至下颈部。脊髓的动脉供应特点及来源 Q542 特点： 呈节段性， 互相吻合支少， 侧支循环供血能力差， 容易发生缺血。来源： （1 ）椎动脉的脊髓前、后动脉； （2）颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和 髂动脉的脊髓支，伴相应的脊神经进入椎间孔，称根动脉，分为前、后根动脉沿脊髓前后根进入脊髓。T1-4 、L1 是危险区P290 脊髓血供分七级，一级为主动脉，末级为脊髓内毛细血管网。中间级包括节段动脉、 根动脉及滋养动脉、 脊髓前、后纵行动脉干、 穿支和脊髓内小动脉及前毛细管。任何一级血 供中断，都会引起脊髓缺血，严重者可导致脊髓坏死。脊髓动脉主要有脊髓后动脉，形成血 管链。 左右椎动脉各发出一条脊髓前动脉，在椎体交叉附近汇合， 形成一干，经枕骨大孔入 椎管，沿脊髓前正中裂纵行迂曲向下道道脊髓圆锥， 多分为 2 支，向后与脊髓后动脉相吻合。 脊髓后动脉有 2 条，起于小脑下后动脉的脊支或在见随侧面从椎动脉发出， 沿脊髓后外侧沟， 在脊神经后根之前、后下行直达脊髓末端。脊髓前后动脉起始均很小，随下行而逐渐加大， 沿途有许多节间动脉发出的根动脉加入，在颈部来自椎动脉、颈深动脉、及颈升动脉， 60% 由颈外动脉的咽升动脉发出脊支供应脊髓； 在胸部来自肋间动脉； 在腰部来自腰动脉； 在骶 部来自骶外侧动脉、 第 5 腰动脉、 髂腰动脉及骶中动脉， 其中骶后动脉参与脊髓前后动脉在 脊髓圆锥处的十字吻合。 脊髓的滋养动脉或根动脉的大小及数目变化甚大， 有的仅供应神经 根及脊髓被膜， 胚胎期根动脉有 6062 条，以后大部分退化， 仅分布到脊神经节和脊神经根。 在成人平均只有 8（ 2-17）条前根动脉加入脊髓前动脉，其主要属支一般在第C3、 C5or6、T4、下部胸椎或上部腰椎水平。平均12 （6-25）条后根动脉加入脊髓后动脉，最大的根动脉位于腰部。每个椎孔是供应脊髓营养的通过部位。P294供应脊髓的血供来源有 4个重要部位，即：（1）供应胸、腰段节段动脉的主动脉； （2） 椎间孔，相当于阶段动脉发出 之椎内、外的分支处； （ 3）椎管狭窄处，在 T4-8、 9 平面之 间；（ 4）脊髓内小动脉、前毛细血管，形成致密网，与环绕脊髓的各穿支相连。分水岭， 根最大动脉 （Arteria radicularis magna 或 Adamkiewicz 动脉 ） 发自左侧 T6 椎平面一 下一个肋间动脉或上 3 个腰动脉之一。动脉向上走形较长到达脊髓前面。 、T4脊髓（在T1）和腰髓节段（在 T10平面）是脊髓血供的危险区，任何操作如果累及营养 血管易发生截瘫。脊髓震荡 Q310 是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制， 脊髓功能暂时处于生理停 滞状态。 临床表现为损伤平面以下运动、 感觉及反射等完全丧失， 但大体看不到明显器质性 改变， 镜下也看不到神经细胞和神经纤维的破坏， 一般经数小时至 23 周， 感觉及运动即开 始逐渐恢复，不留任何神经系统后遗症。brown-sequard 综合症 中央脊髓综合症 Q317 急性颈段脊髓中央综合征， 指颈椎骨折和脱位或颈椎病患者， 因颈 椎过度后伸， 椎体后部的骨折片、 撕裂的椎间盘或骨质增生压迫脊髓前方， 同时脊髓后方又 被有皱褶的黄韧带压迫， 造成脊髓前后受压。 由于在皮质脊髓侧束内， 支配上肢的纤维排列 在内侧，支配下肢者在外侧，颈段脊髓中央损伤时，上肢运动障碍较下肢明显。膀胱功能也 有障碍，尿潴留。损伤平面以下有不同程度的感觉丧失，如有广泛的脊髓内出血， 可引起四肢瘫痪。 随脊髓水肿的消退， 功能可按一定顺序恢复。 预后较好， 下肢回复最快， 其次膀胱， 最后上肢运动，小指回复最慢。感觉恢复无规律。脊髓休克 P310 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时失去反射活动， 处于无反应状态， 成为脊髓休克。 主要表现为： 断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或 消失， 外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失，表明断面以下躯体和内 脏反射均消失。 脊髓休克为暂时现象，损伤不久可以恢复，人需要数周或数月。先回复比较 原始的简单反射，如屈肌反射、腱反射；以后为比较复杂的反射，如：对侧伸肌反射、搔爬 反射。脊髓的定位评分方法Q602感觉28个皮区关键点：C3-锁骨上窝；C4-肩锁关节顶部； T1-肘前窝尺侧；T2-腋窝；T3 以下为同序数肋间。检查轻触觉与针刺痛觉，缺失为0，障碍为 1，正常为 2。C5-上臂外侧；C6-拇指；C7-食中指；C8-小指10对肌节中的关键肌：C4-三角肌；C5-屈肘肌（肱二头肌、肱肌）;C6桡腕伸肌（包括肱 桡肌），C7-肱三头肌；C8-中指屈指肌；T1-小指外展肌；L2-髂腰肌；L3-股四头肌；L4-胫 前肌；L5-拇及趾长伸肌；S1-小腿三头肌。平面确定为上一关键肌力在4-5级。反射性膀胱9Chance 骨折 Q594 骨折线呈水平走行， 由椎体前缘向后经椎弓根至棘突发生水平骨折或 致棘间韧带断裂；常见于安全带损伤，骨折移位不大，脊髓损伤少见。10腰椎侧隐窝狭窄症 Q1712腰椎上关节突肥大增生时，在下腰椎（L4-5或L3-5）由上关节突背面与椎体后缘间组成的侧隐窝发生狭窄， 压迫通过的神经根导致。 临床表现为较典型 的坐骨神经痛， 类似腰椎间盘突出症。症状较持续及相对固定，无明显行走加重，休息缓解表现。胸腰椎损伤的手术适应症 脊髓减压术适应症（ 1）爆裂骨折，后纵韧带断裂，骨折块突入椎管；（ 2）压缩骨折，椎体后上角突入椎管； （ 3）椎间盘突出； （ 4）椎板骨折下陷压迫脊髓； （ 5）无骨折脱位颈脊髓损 伤伴颈椎管狭窄者。3 颈静脉压迫试验（ Naffziger 征） Q1694 用手压迫一侧或两侧颈静脉 13mim 使静脉回流 受阻，腰椎管内脑脊液压力升高，出现腰痛和根性放射痛为阳性。髋臼骨折的x线检查及各自特点Q665 x线检查应拍骨盆正位和两斜位片，即前后位片、髂骨斜位和闭孔斜位片。前后位片观察 5 条线和 U 形线的改变。 （ 1）髂耻线，为前柱的内缘 线-前柱骨折；（ 2）髂坐线，为后柱的后外缘 -后柱骨折； （3）后唇线，位于最外侧 -后唇或后 壁骨折；（ 4）前唇线 -前唇或前壁骨折； （ 5）臼顶线和臼内壁线，为臼顶和臼底构成-终端表示臼中心骨折。 （ 3） +（5） =后壁骨折；（ 4） +（ 5） =前壁骨折。（ 6） U 形线，髋臼最下和 最前面的部分边缘和髂骨四边形前面平坦部分相连而成，用于判断髂坐线是否移位。 闭孔斜位（3/4内旋斜位） -显示前柱、臼的前内缘和前唇。髂骨斜位（3/4外旋斜位） -显示后柱髋臼骨折Letournel分类：A后壁；B后柱；C前柱；D前壁；E横折；F后柱+后壁；G横 行+后壁；H T形；I前柱+后半横；J双柱。髋臼骨折手术适应症 Q672 （1）骨折移位 3mm； （2）合并股骨头脱位或半脱位；（3）合并关节内游离体； （ 4） CT 显示后壁骨折缺损 40%；（ 5）移位骨折累及臼顶； （ 6）无骨质疏 松。治疗时机：21d内良好复位；21120d可能复位；120d以上骨折线消失，复位困难。复 位使错位 1mm 为要求。5 骨盆骨折伴有尿道损伤，应立即（） ，防止（）；尿道损伤的晚期并发症是（勃起功能障碍 ED）。不稳定性骨盆骨折的分类 Q654 Tile分类B型（旋转不稳定）：骨盆的旋转稳定性遭受破坏， 但垂直方向并无移位，仅发生旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1 开书型， B11 骨盆裂开2.5cm ； B2骨盆侧方压缩骨折，受伤同侧发生骨折；B3骨盆受侧方压缩，对侧发生骨折。 C 型旋转与垂直不稳定， C1 单侧骶髂关节脱位， C2 双侧骶髂关节脱位， C3 骶髂关节脱位并有髋臼骨折。按坐骨神经和梨状肌解剖关系，解释梨状肌综合症病因P761 正常情况下坐骨神经由梨状肌下缘穿出， 垂直向下， 其行程不受肌肉阻挡， 下肢做任何动作时， 均不会受到压迫与刺激。 梨状肌为外旋肌， 下肢外旋时梨状肌紧张， 如腓总神经高位分支， 由梨状肌肌束间或肌束上 穿出，梨状肌紧张时，由于肌束幅度改变， 2 束间间隙减小，造成压迫，出现所谓的。我国变异者占 29.5%。P755梨状肌（S1-3）大部起于第24骶椎前面骶前孔外侧，出盆后，尚有起自骶髂关节囊、 骶棘韧带和骶结节韧带的附加纤维加入， 几乎充满坐骨大孔， 由此出盆移行为肌腱， 紧贴髋 关节囊的后上部， 向外止于大转子上缘的后部。 自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画 一线，可大致代表梨状肌下缘的表面投影。骶正中嵴 P367 位于骶骨背面正中线上的一排隆起，为骶椎棘突愈合的痕迹相连而成，有 3-4个结节，以第 2、3 骶椎背面最显著。两侧髋骨的（）与（）形成一圆周，在此圆周以上部分为（）骨盆或称为（）骨盆，其下 部为（）骨盆或称为（）骨盆。 P360 两侧髋骨的弓状线与骶骨上缘形成一圆周，再次圆周 以上部分为大骨盆，其内有消化器官。其出口即小骨盆或称真骨盆入口。P364 骨盆环可分为两个弓，后弓又骶骨上 3 节、骶髂关节及由骶髂关节至髋臼的髂骨部分 构成； 前弓由髂骨至耻骨的部分构成， 两弓在相当于髋臼的平面相交， 后弓是直立位或坐位 负重部分，较坚固，不易骨折，前弓连接两侧后弓，较脆弱，易骨折。坐骶弓、股骶弓、联 结弓danis 将骶骨骨折分为三区 Q653 I 区为骶骨翼骨折，可损伤从前方通过的 L5 神经根； II 区为骶管孔区，骶 1-3 孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍； III 区为骶管 区，如移位可损伤马尾神经，骶区肛门会阴麻木及括约肌功能障碍。闭孔边界 P710 位于髋臼的下部，耻骨与坐骨支形成大孔，多三角形，少数卵圆形，上界 为耻骨上支的下缘， 下界为坐骨下支的上缘； 内侧界为耻骨下支的外侧缘， 外侧界为坐骨上 支、坐骨体的前缘及髋臼切迹的边缘。闭孔边缘锐利，被闭孔膜所覆盖，在上部相当于闭孔 切迹部分（耻骨上支闭孔沟）留下一个小缺口，闭孔血管及神经通过。髋臼的解剖结构 P709 髋臼位于髂前上棘及坐骨结节连线中间，为半球形深窝，朝向前下 外方。顶点占整个面积的2/5，由髂骨构成，厚而坚实，后壁和底由坐骨构成，占2/5，前壁有耻骨构成，占 1/5。髋臼下部有宽而深的缺口，为髋臼切迹有髋臼横韧带横过将髋臼做 成一个完整的圆周， 周围有一圈髋臼唇加深髋臼的深度， 髋臼面积超过球面的一半。 髋臼切 迹向上与粗糙的髋臼窝相连，无软骨覆盖，为股骨头韧带附着处。1 请介绍髋关节骨性关节炎的手术治疗方法及要点。THA 并发症 Q2103 全身并发症，常见深静脉血栓及肺栓塞。局部并发症： （ 1）伤口感染 （髋关节既往手术史、类风湿、手术时间长） ；（2）人工髋关节松动； （3）人工髋关节脱位； （4）术中、后股骨骨折； （5）异位骨；（6）血管损伤； （7）神经损伤。10 髋臼骨折的常规影像学表现及lectourneljudet 分型？ Q667 （ 1）后壁骨折：正位 X 线片示后唇线中断移位，闭孔斜位，显示骨折块；（ 2）后柱骨折，髂坐线中断，闭孔斜位示闭孔环和后唇线断离， 髂骨斜位示后柱在坐骨大切迹处骨折； （ 3）前壁骨折，臼前唇线及髂耻 线中断，闭孔环无骨折； （4）前柱骨折，髂耻线中断，髂耻线合并泪滴内移，闭孔斜位示前 柱线在髂嵴或髂前上棘和耻骨支处断离； （ 5）横行骨折，双柱未分开，髂耻、髂坐、臼前后 唇均在同意平面被横断； （6）T 形骨折，后柱全游离，向内移位，股骨头中心脱位；（7）后柱加后壁骨折，8.人工髋翻修的手术指征？（ 1） 一部分或全套假体出现疼痛的无菌性松动； （2） 进行性骨丢失； （3） 假体的折断或机械性损坏； （4） 反复发生的或无法复位的关节脱位； （5） 作为一期 或分期手术，治疗全髋关节置换感染； （6） 假体周围骨折。8.人工髋术后脱位的主要原因及预防措施？（campell） 有髋关节手术史或进行全髋关节翻修术；经后入路的髋关节置换术；股骨或 /和髋臼假体安装位置不当；股骨与骨盆 或骨赘的残余部分的撞击； 髋臼缘与股骨假体颈的撞击； 软组织张力不足； 外展肌群 薄弱；大转子撕脱或不愈合；术后患者不合作或肢体摆放位置出现极度异常。Q2108 （1）手术技术上的错误， 主要是人工关节放置位置失当。 人工股骨头插入股骨干时， 应保持 1015度的前倾角，髋臼应外倾 40+-10 度，前倾 15+-10 度。（2）手术途径与关节脱 位的关系， 前切口容易前脱位， 后切口易引起后脱位，外切口其脱位率较低，但有发生晚发 脱位的可能。（3）关节周围组织与脱位的关系。髋臼周围增生的骨质、残余的骨粘固剂、股 骨颈切除适当以保持臀中肌肉适当的张力预防措施：（1）正确掌握角度， 将人工关节放置在合适的位置， 是预防术后脱位的关键。 （ 2） 无论何种手术途径， 必须强调对软组织处理的重要性， 术中软组织剥离要适当， 少切除软组 织，争取缝合关节周围的软组织。选用粘固合适的人工关节， 保持有效头颈长度， 使髋关节 外展肌、 内收肌处于平衡状态， 以利于维持髋关节的稳定， 对髋关节再次手术或关节周围软 组织松弛者采用长颈型股股假体。 （4）对髋关节周围增生的骨质和髋臼缘、股骨上段残余的骨粘固剂，术中尽可能清除，尤其是髋臼前面以及髋臼下缘、股骨小粗隆处。（5）术后保持患肢外展中立位，避免过早内收屈曲。髋臼角P741亦称髋臼指数（acetabular index），即髋臼顶的斜度。 髋臼Y形软骨未愈合前， 沿 Y 形软骨交点作水平线，再沿髋臼作切线， 2 线相交之角即髋臼角。如 Y 形软骨已愈合， 水平线起点相当于髋臼水平及 垂直成分的交点。 1岁以下 30，1-3岁25，三岁以上 20， 超过 25不正常，超过 30髋臼发育不良。股骨头、颈的血供来源：旋股内、外侧 A，闭孔A、臀上、下A及股深A的第1穿A。4. 髋 bachelor 手术cdh临床表现 Q11佃1 岁前：（1）一侧下肢活动少， 蹬踩力弱， （2）双大腿内侧皮肤皱褶部对称，患侧较健侧深，（ 3）更换尿布或洗澡时髋关节处弹响，（ 4）伸直或屈髋位外展受限。（ 5） Ortolani 试验及Barlow征阳性：屈髋屈膝 90度，外展/内收髋关节；（6）Allis征，髋、膝屈曲60度，腿并 拢，足跟对齐， 患侧膝低于健侧。 （7） X 线 A 髋臼指数 30 度； B 股骨头外移及上移； C Perkin 方格，股骨上端干骺端鸟嘴状突起应在内下象限内；D shenton 线终端，闭孔上缘弧线与股骨颈内缘弧线相连中断。行走后：（ 1 ）单侧 -跛行，双侧 -摇摆（鸭步） ；（ 2）臀部扁而宽，大粗隆突出，如双侧，会 阴部增宽，臀部后耸，腰前突；（ 3）髋后脱位的下肢外观畸形 Q681 屈曲、内收、内旋。 后脱位分五型：微小、孤立大、粉碎、臼底、股骨头。Ward 三角：股骨头、颈骨小梁排列与负重向适应，额状切面，股骨头的压力曲线与髋骨下 降的曲线相一致，终于股骨干内侧皮质， 张力曲线呈拱形向外下， 终于外侧皮质， 中间有一 骨质密度减低区，称 Ward 三角。老年人骨质疏松时，可仅有脂肪填充，更脆弱。股骨颈骨折Garden分型：I :部分骨折，无移位，易愈合；II :完全骨折，无移位，头下型者有坏死可能，余愈合良好； III ：完全骨折，部分移位，多远端上移或下角嵌插于近折端断 面内，股骨头内旋，颈干角变小；IV :骨折完全移位，易缺血坏死。臀大肌的形态、走行、起止点、神经支配和作用。其深面通过蜂窝组织与邻近区域的交通 途径 P750 身体最大的扁肌，呈菱形，起于髂骨后线的髂骨臀面，并以短腱起自髂后上棘、 骶骨下部与尾骨背面以及两骨之间的韧带、 胸腰筋膜和骶结节韧带， 肌纤维非常粗大， 平行 向外下，大部分移行于髂胫束的深面，下部分止于股骨的臀肌粗隆。（ 1 ）坐骨大孔 -骨盆 ；（ 2）坐骨小孔 -坐骨肛门 ；（ 3）向下 -围绕坐骨神经的 ；（ 4）臀区 深部 向前，沿闭孔动脉的分支与内收肌区的深部。固定起端，能使已屈的髋伸直；大腿固定，使骨盆后倾，使前屈的躯干回复直立位，还能使 大腿外旋。神经支配来自臀下神经，坐骨神经周围的蜂窝组织： （ 1）向上与臀大肌深面蜂窝组织相通，（2）向下与腘窝的深部蜂窝组织相通； （ 3）前方经大收肌中的开口，沿血管移形于股前区。臀部主要血管、神经 Q756梨状肌上缘有臀上 A、N，下缘有臀下 A、N，坐骨N，阴部内 A，阴部N，股后侧皮N。切取肌皮瓣的血供要求是： （ 1）较大供区组织面积； （2）供皮区无明显后遗功能障碍； （3） 主要营养血管和神经解剖位置比较恒定； （ 4）血管有一定长度，便于旋转； （ 5）血管有一定 口径，便于移植； （ 6）手术能在受区同时进行。坐骨神经，和梨状肌解剖关系 出盆后走行及分支 I 以总干从下缘出（ 84.2%）；II 腓总神经 穿梨状肌（ 11.7%）； III 腓总神经从上缘出（ 3.3%）；IV 以总干穿梨状肌出（ 0.8%）坐骨神 经在股骨大转子和坐骨结节之间下行， 在臀部位于臀大肌下， 由上而下贴附与坐骨背面、 上 孖肌闭孔内肌腱、 下孖肌及股方肌的后面， 至股部贴附与大收肌的后面， 位于臀大肌下缘及 股二头肌长头外侧缘所形成的角内。 髂后上棘至坐骨结节连线中上 1/3 交界至大转子尖连线 代表梨状肌下缘，此线内中 1/3 交界处为坐骨 N 穿出处。髋脱位或髋骨折的坐骨神经伤为什么表现为腓总神经伤腓总神经分支的纤维素少于胫神经，但腓总神经纤维素的直径大于由少结缔组织中分离出的条索，故创伤时腓总神经束吸收的创伤能量要多一些。我们分析其原因可能为：腓总神经在坐骨大切迹与腓骨颈处相对固 定，而胫神经仅固定于坐骨大切迹处， 故作用于腓总神经上外力的相对缓冲程度较胫神经小， 所以腓总神经受损的机率大。髋臼骨折致坐骨神经损伤主要是神经轴索断裂。Nelatons 线 髂前上棘至坐骨结节的线股骨头颈的血液供应 P768闭孔A、旋股内外侧 A及股骨滋养 A，大部分自关节囊进入， 小部分通过股骨头韧带。旋股外侧 A 与关节囊甚贴近，沿转子间线上行，穿支进入关节囊， 沿股骨颈走行，供应股骨头与颈前部。旋股内侧 A 在转子间嵴沿颈部发出后上组，其分支 进入头部，如损伤，引起 AVN 及继发损伤关节炎。供应股骨头3组A:支持带A （旋股内外A发出，分后上、后下、前侧组，后上最重要）、股骨滋养A、股骨头韧带A （闭孔A后支发出，经髋臼横韧带下方进入）股骨前倾角 （扭转角） P 716 自股骨头中点沿股骨颈画一条轴线与股骨下端 2髁间的投影连 线，前者在后者之前。 亦可在侧位片上于关节面前后缘作连线， 其中点垂线与股骨干纵轴交 角即为前倾角。 10 度左右颈干角 （内倾角） P715 股骨颈与股骨干之间成 125 度（ 110-140），儿童 160.股三角 境界: 上界腹股沟韧带， 外侧界为缝匠肌的内侧缘，内侧界为长收肌的内侧缘，顶为阔筋膜，底为（由内向外）长收肌，耻骨肌，髂腰肌及其筋膜。上接肌腔隙和血管腔隙， 下通收肌管。内容:股动脉及分支（腹壁浅，旋髂浅，阴部外及股深动脉）；股静脉及其分支，股神经及其分支。股骨颈骨折按骨折线部位的分类 Q688 股骨头下骨折（血供完全损失，易坏死） 、股骨颈 头 颈部 骨折（股骨颈上缘头下至股骨颈中部，剪力大，不稳，骨折移位牵拉损伤股骨头血供， 不易愈合）、股骨颈 中部 骨折、股骨颈 基底 部。McMurray 截骨术 Q698 股骨粗隆间内移截骨，适用于股骨颈骨折不愈合，股骨头未坏死， 股骨远端上移不多， 小粗隆尚在股骨头下方， 全身情况尚好的中老年患者。 截骨线位于大粗 隆基底下方 2cm 向小粗隆上缘，截骨后使远折端内移托住近段截骨面的 2/3，并位于股骨头 颈的下方。（ 1）减少股骨颈骨折所受的剪力，利于骨折愈合，使髋的负重离线内移；（ 2）截骨处吸收一部分下肢剪力，减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响； （ 3）增加股骨干 20-30 度外展，内收时，拉大粗隆下移，使因骨折远端上移松弛的臀中肌重新拉紧，同时增加髋稳 定性，减少跛行。股骨距 P722 calcar femorale 是股骨上段大、小转子间的一块纵行骨板，上起于股骨颈后内 侧，向下止于小转子股骨内侧皮质， 前附于股骨前内侧， 向后外行于大转子，最后融合与大 转子松质骨内。纵向上股骨距略呈弧形，突向髓腔，自上而下约呈 16 度扭转角。是股骨上 段的重要承载结构，加强股骨颈基底部，与股骨上段的骨小梁一起构成坚强的承载系统。髂股韧带 Q764 呈倒置 V 型，长而坚韧，位于髋关节之前，在股直肌的深面，并紧贴，起 于髂前下棘及其后 2cm 的髋臼缘，向下分为 2 歧，外歧至转子间线的上部，内歧至转子间 线的下部， 此二歧之间韧带较薄弱， 有时成一孔使髂肌腱下囊与关节腔相通。 限制髋关节过 度后伸，内歧限制大腿外展，外歧限制大腿外展和外旋。除屈曲外，髂股韧带均维持紧张， 内旋时特别紧张。整复髋脱位及股骨颈骨折时即利用此韧带为支点。SP切口（ Smith-Petersen）前侧显露途径：显露广泛，患肢在手术中可任意活动，切口自髂 嵴中部或前 1/3 开始，向前沿髂嵴至髂前上棘，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下 1012cm， 然后在弯向后，直达大腿中部为止。股骨下端的解剖特点 P843 股骨下端粗大并旋转，向两端延长成为股骨髁，朝下朝前，在 额状面及矢状面均突隆。 外侧髁较内测髁宽大，前面较突出， 内测可较狭长。股骨髁的前后 径较横径为大， 外侧髁的前后径较内测髁大。 外侧髁位置及向前突出的特点是阻止髌骨向外 脱位的最好屏障。 股骨外侧髁的形状便于屈伸， 内测髁便于旋转。 股骨两髁关节面于前方联 合，为髌骨滑车，后面在股骨粗线内外唇及髁线之间，形成一三角形平面为腘面 股内角约 100，股骨机械轴落于膝关节中心，与解剖轴成6。三关