河南二级医院标准2医疗(二级定稿)

河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分一、临床科室设置和技术水平301、二级甲等医院必设科室包括心内科、呼吸内科、神经内科、普外科、胸外科、骨科、妇产科、儿科、五官科、中医（中西医）科、麻醉科、手术室、重症监护室，每个临床必设科室有独立的病区，急诊科独立设置2、每个病区的病床数不少于20张（不含加床）。设有医生办公室、综合治疗室（即临床有创操作室）、换药室（手术科室）和抢救室。有开展专业医疗所需的配套设备3、临床必设科室学科带头人具有（副）主任医师职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应核查医院科室的设置情况，临床科室是否有相关独立设置的病区，核查重症监护室和急诊科实地核查病区病床数及换药室、抢救室等的设置情况；并核查相关专业所需配套设备情况核查科室医师配置情况及三级医师查房制度、医师三线值班制度落实情况、每个病区医师值班和查房情况：每日值班的医师有主治医师或以上医师职称者不少于1人每缺少一个必设科室或临床科室未设独立病区各扣2分，急诊科未独立设置扣5分病区固定床位数缺少一张扣1分，缺少换药室、抢救室等每个病区扣1分；缺少相关设备或仪器一项扣1分科室和病区在岗医师每缺少一人扣1分；治疗组三级医师配置每少一级扣1分；发现无主治医师以上医师值班每个病区扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、按外科病床计算，每2530张床位设置一间手术间； ICU床位设置占总床位数的255、可开展纤维胃镜、肠镜、支气管镜、关节镜、膀胱镜等内窥镜检查治疗项目不少于2项6、临床诊疗技术达到二级先进水平实地核查病房手术间数及ICU床位设置是否符合要求检查内窥镜科开展的检查项目和完成例数，当年完成检查例数200例独立设置心内科等8个临床科室达到二级医院技术水平要求（参照附件3）；其中每个科室的临床专科技术项目3个，包括可施行相关的专科检查技术项目和新技术项目完成专科技术项目的临床技术水平达标率80%核查每个专科技术项目临床完成情况，每个专科技术项目当年完成患者数10例。抽查年度内归档病历手术间数缺少1间、ICU床位数缺少1张各扣2分内窥镜项目缺少一项扣2分，未完成检查例数扣1分专科技术项目每缺少一份病例扣0.5分，临床技术水平达标率低于80%扣2分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分二、医疗质量管理150（一）基础环节医疗质量351、认真贯彻落实医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等101、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量的安全隐患，提高诊断、治疗质量查阅医院与科室相关核心制度及当年相关学习或讨论记录，抽查临床医师对核心制度的掌握情况 2、查阅科室交接班和病例讨论记录本（书写要求参照附件4）：非手术科室每个病区每月病例讨论不少于二次，手术科室每月术前讨论不少于二次3、参加2个病区的晨间交接班、医师查房及病例讨论，考核相关制度的实际执行情况，是否做到：每日晨间有值班医师交班、危重患者床旁交班高级职称医师每周查房至少二次，主治医师、住院医师实行早晚查房病例讨论有科主任（副主任医师以上医师）主持、护士长参加，有病情介绍和三位以上医师发言，有总结或综合意见4、随机检查运行病历中各项核心制度的执行情况：重点核查危重病历和死亡病历（6份）中危重医嘱和病危、病重的告知医患签名、抢救或死亡记录等核查会诊和转科病历（4份）中会诊医嘱、会诊时间、会诊内容及会诊意见在病程记录或转科记录和医嘱中的显示抽查手术病历（5份）中术前讨论记录、术前小结、术前告知、术中告知、手术记录、麻醉记录、术后记录是否及时、规范检查特殊检查治疗病历（5份）中有创穿刺操作、输血、抗癌化疗相关记录和知情同意医患签名情况缺少一项核心制度扣2分，缺少相关记录扣0.5分，对核心制度不熟知每人扣0.5分缺少一种记录本扣2分，缺少一次记录扣0.5分；交接班记录缺少一天扣1分，记录不规范扣0.5分交接班、医师查房与病例讨论不规范或缺少实际内容一处扣1分一份病历中一项制度有欠缺扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分2、医疗质量管理实行责任追究制。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%3、入出院诊断符合率95%住院急危重症抢救成功率80%治愈好转率90%4、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。按照法律、法规、规章等有关规定，进行药品和器械临床实验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得患者书面知情同意。建立并落实医患沟通制度，在医疗服务过程中，使用患者及家属易于接受的方式和理解的语言。注意保护患者隐私。药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%5建立并有效实施医疗质量责任追究制度。医院和科室对发生的医疗纠纷案例召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等查阅医院医疗过失和事故的报告和处理记录或通报，核查医疗质量责任追究制度的执行情况。要求责任追究到科室和个人：行政处理、经济承担、评选先进、职称晋升、聘任等核查当年相关医疗质量指标1、查运行病历（20份）中维护患者的知情同意权、隐私权、选择权的执行情况，重点核查危重病历、死亡病历、会诊病历、手术病历和特殊检查治疗病历中相关记录和患者知情同意书签署情况2、现场询问患者知情、选择、同意权的享有情况（如告知患者的病情变化、入院后所需检查项目、治疗方案、用药情况、费用、副作用和注意事项、更改治疗方案、特殊检查、特殊治疗、使用自费及贵重药品）医院未制订相应的责任追究制度不得分，责任追究落实不到位扣1分一项指标不达标扣2分每份病历每缺少一项扣1分，扣完为止未告知一项扣0.2分，告知不全面扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、加强病案质量管理。病案质量管理委员会体系健全；贯彻落实医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）和河南省医疗文书规范与管理补充规定（豫卫医2006100号）10医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范；建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量。合格病历率90%1、查看运行病历（10份）和归档病历（10份），检查病历或病案中病历书写、医嘱、检验检查报告单书写质量，重点核查： 主诉和现病史是否一致 现病史中起病情况、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病后对日常生活的影响五部分是否齐全 初步诊断是否完整，医师签名是否规范 病程记录和各项记录完整，签名及时，医患沟通及时 医嘱无涂改，取消医嘱规范 药名书写使用通用名 重整医嘱和重开医嘱规范 无一组药物停用其中一种现象 药物皮试单独开具 病理检查使用专用申请单，内容填写完整、签字符合要求病历质量有缺陷每份扣0.5分，病历合格率每低1%扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分6、建立住院医师规范培训制度，强化医师“基础理论、基本知识、基本技能”培训，严格执行诊疗技术操作规范，遵循诊疗常规102、查看首次病程记录（5份）和术后记录（5份）的书写是否符合医疗文书规范与管理补充规定要求，重点核查首次病程记录中的鉴别诊断、诊疗计划和术后记录中的生命体征记录及术后诊断3、查看产科病历（5份），核查病历中新生儿的出生记录、病程记录、医嘱和出院记录是否完整4、查看运行病历（10份）中书写字迹、医师签名是否清楚可辨，有无刀刮和涂改1、建立并落实住院医师规范培训制度，有医务人员执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，有定期培训学习计划及和考核实施记录。各临床科室有根据不同层次及专业的卫技人员的“三基三严”培训及考核计划，并组织实施2、随机考核2位临床科室主任或临床医师胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、换药等临床常用诊疗技术操作情况（考核标准参照附件5）达标率100%，优秀率80%3、随机抽考2位临床科室主任或临床医师感染性休克、急性左心衰、急性中毒等临床常用诊疗常规处理原则（参照附件6）达标率100%，优秀率80%4、随机抽考2位临床科室主任或临床医师心界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音叩诊、脑膜刺激征等临床基本技能掌握情况（考核标准参照附件7）达标率100%，优秀率80%病历中出现首次病程或术后记录不规范一份扣0.5分记录欠规范一份扣1分字迹不清、有刀刮或涂改各扣0.5分无医院及科室的相关制度、培训学习计划及实施记录不得分，执行有一处缺陷扣0.5分考核一人不达标扣2分，优秀率不足80%每低10%扣0.5分考核一人不达标扣2分，优秀率不足80%每低10%扣0.5分考核一人不达标扣2分，优秀率不足80%每低10%扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（二）临床非手术科室质量管理301、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2、加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度和规范要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济3、落实三级医师负责制，加强医疗质量管理464查阅10份运行病历，核查诊疗计划是否符合诊疗规范要求，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案随机核查10份运行病历：1、检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济费用情况2、是否有诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论）、重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）、不合理检查（无检查指征作非常规检查）3、检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理查阅10份运行病历和现场核查三级医师查房情况：1、每位住院患者均有(副)主任医师查房2、患者入院48小时内有主治医师查房，患者入院72小时内有(副)主任医师查房3、主任医师（或副主任医师）每周查房记录至少1次，主治医师每周查房至少2次4、上级医师查房有规范的查房记录，签名及时完整一份病历一项做不到扣0.5分，扣完为止有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止有缺陷一份病历扣1分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、规范治疗，合理用药。按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重耐药菌的产生 81、随机抽查10份运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性：对无适应症者不得应用抗菌药物联合用药有严格的指征药物剂量、疗程合适无滥用、重复应用给药方法正确，严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征不违背特殊情况下患者应用抗菌药物的原则2、按照卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发2008130号）要求，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范核查医院预防和控制多重耐药菌传播采取措施的落实情况抗菌药物用药不合理一份病历扣1分做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、建立危重患者日报制度，有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，急危重症抢救成功率80；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报，法定传染病报告率1006、按手术诊疗规范管理有创诊疗操作7、开展重点病种质量监督管理242查阅科室或病区危重患者抢救流程和日报制度及落实三级医师报告执行情况，核查并发症和医院感染事件报告制度执行情况查阅5份运行病历，核查有创诊疗操作如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、胸膜活检、胸腔闭式引流、气管插管、内镜检查等的记录和知情同意书签署情况随机抽查重点病种病历，核查心力衰竭、住院患者社区获得性肺炎、缺血性脑梗死等病种是否达到单病种质量控制标准（参照附件8）无制度和抢救流程不得分，缺少相关流程扣1分，出现并发症和医院感染事件报告制度执行不到位各扣0.5分缺少记录一份扣1分，记录有缺陷一份扣0.5分，缺少知情同意书一份扣0.5分，扣完为止一份病历不达标扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（三）手术科室质量管理401、实行患者病情评估制度，依据诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案2、实行手术资格准入、分级管理、重大手术报告审批制度3、加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实228查阅10份运行病历，核查诊疗计划是否符合诊疗规范要求参照执行河南省三级医院手术分级管理规范（试行）（豫卫医2005118号），建立手术分级管理、资格准入、重大手术报告审批制度，规范手术分级管理查阅5份运行病历，核查手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度的执行情况术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率1、检查5份运行病历中围手术期质量控制和医患沟通制度的落实情况，重点核查术前讨论和术后记录的内容2、检查5份运行病历术前、术中、术后各项质量控制情况，重点核查术前诊断、手术适应症、手术前查对、术式改变及时告知、术后监护等执行情况诊疗计划一份不合格扣1分，扣完为止相关制度一份未执行扣1分，扣完为止大、中型手术未行术前讨论一份病历扣1分记录内容不完整一份扣0.5分，有相关缺陷一份扣1分；术式改变未告知一份扣2分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察（6分）0.50.510.530.53、手术前后诊断符合率90%临床主要诊断、病理诊断符合率50% 清洁手术切口甲级愈合率97%清洁手术切口感染率1.5%贯彻执行河南省医疗机构麻醉质量控制管理标准：1、麻醉专业医师必须掌握静吸复合麻醉、神经阻滞、椎管内联合麻醉技术、有创监测技术、控制性降压及支气管麻醉技术等。现场提问，查看记录单 2、容量治疗合理。抽查麻醉记录单3、手术室内必备除颤器，每一手术台必备多功能麻醉机和监护仪各一台。现场查看4、麻醉用具定期清洁、消毒、接触患者的非一次性使用医疗用品应一人一用一消毒或灭菌现场查看5、麻醉质量控制（室内质控）基本指标符合要求： 麻醉机性能完好率100 麻醉记录单合格率98 麻醉同意书签字率100 各种神经阻滞成功率95 硬膜外阻滞成功率95 麻醉死亡率0.02 严重麻醉并发症发生率0.04 术前访视、术后随访率100随机抽查病历及询问患者6、麻醉科常规用药、急救药品齐全。现场查看一项指标不达标扣1分一项做不到扣1分做不到不得分一项做不到扣1分做不到不得分一项做不到扣1分做不到不得分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、加强运行病历的监控与医疗质量管理管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济6、落实三级医师负责制，加强医疗质量管理44查阅10份运行病历，检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性和经济情况。核查是否存在：诊断延迟（一周内未明确诊断未行进一步检查或会诊讨论）重复检查（一个月内同类检查两次正常再行检查）不合理检查（无检查指征作非常规检查）检查项目是否合理，治疗方案、高值耗材和药品使用是否合理查阅10份运行病历及现场核查三级医师查房情况：每位住院患者均有(副)主任医师查房，患者入院48小时内有主治医师查房，患者入院72小时内有（副）主任医师查房，主任医师每周查房每周至少1次，副主任医师或主治医师每周查房至少2次。上级医师查房有规范的查房记录，签名及时完整有相关缺陷一份病历扣1分，扣完为止有相关缺陷一份扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分7、规范治疗，合理用药8、建立医院危重患者日报制度，有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和职责，急危重症抢救成功率100 9、采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。择期手术患者术前平均住院日3天1022按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）和关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）的要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或延缓多重耐药菌的产生1、随机抽查10份病历，评估抗菌药物临床应用的合理性，重点核查围手术期抗菌药物应用指征、药物选择、用药时间和给药方法是否规范2、按照卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（卫办医发2008130号）要求，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范。核查医院预防和控制多重耐药菌传播采取措施的落实情况查阅科室（病区）危重患者抢救流程，落实日报制度、三级医师报告执行情况核查有效缩短择期手术患者术前平均住院日所采取措施的落实情况，查阅医院近一年择期手术患者术前平均住院日有相关缺陷一份病历扣1分做不到不得分缺少相关流程、执行不到位扣1分无措施或措施未落实各扣1分，术前平均住院日达不到要求不得分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（四）急诊医疗质量管理201、急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，满足急诊工作需要2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班应有三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率421、医院急诊科是否独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入。实地查看标识是否清楚、醒目2、核查急诊科专业设置及流程是否合理：内科诊室、外科诊室、急诊抢救室（洗胃室）、清创缝合室、治疗室、注射室、观察室、处置室等3、急诊科医师相对固定，配置合理，能满足急诊工作需要 急救网络医院医师12人（护理人员20人）4、查看院前急救工作情况，模拟案例考察救护车出车时间、急救设备应急补充时间检查急诊科医师排班表，核查值班医师是否为本院医师，是否经过急诊专业技术培训，是否为三年以上的临床执业医师，主治医师以上人员达到50%以上未独立设置不得分，标志不醒目、无夜间识别功能各扣0.5分缺一种专业诊室或流程不合理各扣1分，一个室床位不达标扣0.5分医师未相对固定一人扣0.5分，医师缺少一人扣0.5分院前急救不达标扣1分非本院医师值班或值班医师不符合要求一人扣1分，无相关培训证书一人扣0.5分，主治以上人员比例不达标扣1分，扣完为止河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分3、急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术51、随机抽考考2位急诊医护人员心肺复苏、除颤技术、呼吸机应用、气管插管（参照附件9）、洗胃术技能；抽查医师对危重症抢救的处理原则（心衰、休克、中毒等）的知晓程度（参照附件6）；模拟急危患者诊疗处置（人工气道、呼吸机）在10分钟内完成2、检查急救设备、设施能否正常使用，抢救包、抢救物品、抢救药品是否齐备、处于应急状态，抢救设备完好率100 常用抢救包至少配置：气管切开包、静脉置管包、清创缝合包、腰穿包、胸穿包、腹穿包、导尿包、洗胃包等及气管插管全套物品，须在有效期内 必备急救设备：心电图机、呼吸机、心脏除颤器、监护仪、洗胃机、吸氧、负压吸引器、空气消毒装置等考核不达标一人扣1分急救设备和药品一处不达标扣1分，必备抢救包、抢救物品缺少一种扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度。急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务4重点检查急诊检验、影像（放射、B超）、输血、药房、会诊、留观、手术、转诊等环节，了解各环节的工作程序是否便捷、安全、有效、流程合理及提供服务的快捷与连贯性1、认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，切实落实首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、病例讨论制度、值班制度、交接班制度等。现场模拟检查核心制度落实情况2、查看重点病种急诊服务流程与规范，核查“绿色通道”的畅通情况，要求对危急或危重患者有相关快速处理、救治的机制，特别是从院前与院内、急诊与入院、抢救与手术的快速处理与无缝衔接 现场模拟考核：急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、安全、便捷、有效一项制度未落实扣0.5分缺少针对危急或危重患者快速处理、救治机制不得分，缺少相关流程与规范扣0.5分，绿色通道不畅通扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 240分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分5、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间48小时6、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分233、核查急诊科会诊情况看抢救危重患者的院内急会诊医师是否在10分钟内到位4、抢救工作及时，危重患者从分诊台到开始抢救处置时间5分钟，病房手术室有为急诊手术提供24小时服务危重症患者抢救成功率80按照河南省医疗文书规范与管理补充规定中急诊留住观察记录书写要求，查阅10份急诊留观病历，核查急诊留观时间是否符合要求、留观病历书写质量查阅2位患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时急会诊不到位一人扣0.5分处置时间超标一次扣1分，不能为急诊手术提供24小时服务的不得分，抢救成功率每低于5扣1分急诊留观病历一份不达标扣0.5分，留观超时一人次扣1分急诊抢救记录不及时、一份不规范或有治疗不当各扣1分；急诊患者沟通不及时一次扣0.5分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分（五）重症监护病房质量管理151、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间协作紧密，保障诊疗工作需要2、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施3、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平22241、参照中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南进行人力、床位及设备资源配置。核查重症监护病房设置与医院功能及规模是否相适应、符合效益原则，是否由专职医师进行管理，是否有明确职能；查看重症监护病房布局、人员、设备是否达标 2、配置必备设施和抢救物品：监护仪、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、气管插管全套物品、气管切开包、静脉置管包、腰穿包、腹穿包、导尿包、换药包等。另备抢救车（抢救物品、抢救药品齐全）、治疗车、换药车（2辆）、晨晚间护理车等抽查重症监护病房相关医疗质量管理制度及实施情况。抽查重症监护病房医务人员岗位职责及落实情况，危重患者监护和处置有连续的监测记录。能否开展床边持续血液净化查看重症监护病房医务人员是否经过相关专业岗位培训，熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，心肺复苏技能水平人人达标。考核2位医师急救和临床诊疗技能：设置与医院功能、规模不相适应不得分，无专职医师管理不得分，一项不达标扣1分少一件扣0.5分无制度、职责不得分，制度落实不到位扣0.5分，监护处置不达标一处扣0.5分未经专业培训一人扣0.5分考核不合格一人扣1分河南省医院管理综合评价细则（医疗管理 180分）评 价 项 目 及 指 标分值评 价 要 点判定方法得分4、严格执行患者入、出重症监护病房标准5、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率231、人工气道建立与管理（如熟练进行气管插管等）2、熟练进行血压、中心静脉压的监测与操作3、熟练实施机械通气4、心肺复苏和心脏除颤技术操作5、颅内高压、脓毒血症、应激性溃疡及DIC的处置等6、肠内营养和肠外营养的操作和实施按照河南省医疗机构重症监护病房救治病种及标准（豫卫医2005101号），查阅4份重症监护病历，核查重症监护室患者入院和出科标准、急危重症紧急处理预案及程序，是否有转入、转出及出科检查重症患者的安全措施，现入住患者是否符合入住重症监护病房标准查阅4份重症监护运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。核查监护患者观察和处置情况，查看机械通气和心肾功能不全的处置情况无相关标准、预案及处理程序不得分，不符合标准一份病历扣0.5分不符合要求一份扣1分，观察处置不到位一处扣0.5分