三级综合医院评审标准实施细则检验部分

.wd.第二十二页2311急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南试行?的要求，实行724 小时服务。【】1急诊科布局、设备设施符合?急诊科建设与管理指南试行?的要求。2急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行724 小时服务。【】符合“，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区医技与药房紧邻。【】符合“，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的 基本理论、根基知识和 基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【】1急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。2急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。【】符合“，并医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【】符合“，并有急诊医护人员培训考核机制。232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建设急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建设急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与标准。【】1建设急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反响及持续改进措施。第一百零一页十六、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点4161 临床检验部门设置、布局、设备设施符合?医疗机构临床实验室管理方法?，服务工程满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。41611 临床检验工程满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告制度。416111临床检验工程满足临床需要。【】1按照?医疗机构临床实验室管理方法?的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2开展检验工程满足临床需要。3检验工程具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验工程应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验工程，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。【】符合“，并1每年都有为临床推出新工程。2微生物检验工程对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【】符合“，并1以书面或网络形式定期至少每季向临床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对工程设置合理性意见，持续改进，确保检验工程满足临床需求。416112能提供24 小时急诊检验服务。【】1能提供24 小时急诊检验服务。2急诊工程设置充分征求临床科室意见，使检验工程既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检工程30 分钟出报告，生化、免疫工程2小时出报告。【】符合“，并1检验工程满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2急诊检验工程在规定时间内报告。【】符合“，并1开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C 反响蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高。41612实施危急值报告制度。【】1有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要，共同制定危急值报告工程和范围。【】符合“，并检验人员熟悉危急值报告工程和范围。【】符合“，并有完整的危急值报告登记资料。41613检验工程、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【】1检验工程符合卫生行政部门准入范围。2检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3检验收费经过物价部门核准。4能开展分子诊断工程，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储藏。5相关人员知晓履职要求。【】符合“，并1主管部门定期对开展工程和仪器、试剂管理进展监视检查，对存在问题及时改进。2进展恰当的方法学验证以保证准确度、精细度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【】符合“，并1仪器、试剂三证均在有效期内。2工程收费标准，无违规收费。41614有新工程审批及实施流程。【】1有新工程审批及实施流程。2新工程开展应至少包括以下几个步骤：1新工程开展前应收集相关的检验资料。2征求相关临床科室专家意见。3评估新工程开展的意义。4评估开展该检验工程所需人力、设备及空间资源。5核定该工程开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。6核定该工程的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。【】符合“，并1有新工程实施后的跟踪，听取临床对新工程设置合理性的意见，改进工程管理。2有主管部门监管记录。【】符合“，并新工程开展符合标准，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。4162 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。41621有实验室安全管理制度和流程。【】1检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准那么。3保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“，并1各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。2保存完整的各项安全相关活动记录。【】符合“，并严格执行安全规程，定期进展安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。41622实验室进展生物安全分区并合理安排工作流程以防止穿插污染。【】1实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2合理设计工作流程以防止穿插污染。【】符合“，并1进入分子生物学实验室、初筛实验室需通过相关门禁识别装置前方可进入。2有主管部门监视检查。【】符合“，并1结核检测实验室应至少到达2 实验室标准。2无违规情况。41623实验室配置充分的安全防护设施。【】1根据工作人员的不同工作性质，按照行业标准进展充分的个人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进展培训。【】符合“，并1根据实验等级设置个人防护，能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。【】符合“，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员安康档案管理。41624 有消防安全保障。【】1建设易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室、储藏柜。3指定专门人员负责实验室的消防安全。4定期检查灭火器的有效期。5保持安全通道畅通。【】符合“，并1定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2对消防安全检查发现的问题，及时整改。【】符合“，并有关人员掌握消防安全知识与 基本技能，进展消防演习并持续改进。41625实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。【】1制订各种传染病职业暴露后应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【】符合“，并对实验室工作人员进展职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【】符合“，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。41626实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保存各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【】1制订针对不同情况的消毒措施并实施。2定期监控各种消毒用品的有效性。3有标本溢洒处理流程。4相关人员掌握消毒方法与消毒用品的使用。【】符合“，并1保存各种消毒记录，记录完整。2定期对消毒用品的有效性进展监测。3主管部门定期检查、分析、反响、整改。【】符合“，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。41627实验室废弃物、废水的处置符合要求。【】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【】符合“，并1有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2主管部门有监管记录，有改进措施。【】符合“，并实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理标准，无污染事件发生。41628实验室应建设微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进展监视。【】1建设微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2微生物实验室有专人负责菌毒种管理。【】符合“，并1样品收集、取用有相应的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录，有改进措施。【】符合“，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。41629实验室建设化学不安全品的管理制度。【】1建设化学不安全品的管理制度。2建设化学不安全品清单和安全数据表。3指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4有化学不安全品溢出与暴露的应急预案。5相关人员对制度和预案的知晓率100%。【】符合“，并有主管部门监管的记录。【】符合“，并有根据监管情况，持续改进不安全品管理工作。4163 由具备临床检验专业资质的人员进展检验质量控制活动，解释检查结果。41631有明确的临床检验专业技术人员资质要求。【】1医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2分子生物学实验室、初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。【】符合“，并1分子生物学实验室、初筛实验室60%员工持证上岗。2生化室80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。【】符合“，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。41632不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。【】1不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2选择并授权具有相关资质、经历丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【】符合“，并1对授权工作实行动态管理。2有主管部门监视检查，评价培训效果。【】符合“，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4164 检验报告及时、准确、标准，严格审核制度。41641保证每一项检验结果的准确性。【】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【】符合“，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【】符合“，并室内质控与室间质评结果到达质量控制目标。41642严格执行检验报告双签字制度。【】1严格执行检验报告双签字制度急诊除外。2指定经历丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【】符合“，并1审核重点识别分析前阶段，由于标本不标准所带来的结果错误。2对于识别出的分析前不合格标本，应保存相关记录。3制定复检制度并保存相关的复检记录。【】符合“，并有根据审核结果进展整改的措施，持续改进检验报告质量。41643检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。【】1严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限。2定期评估检验结果的报告时间。3明确规定“特殊工程清单。特殊工程的检测，原那么上不应超过2 周时间；提供预约检测。【】符合“，并1临检常规工程30 分钟出报告。2生化、免疫常规工程1 个工作日出报告。3微生物常规工程4 个工作日。4时限符合率90%。【】符合“，并对存在的问题持续改进有成效。41644检验报告格式标准、统一。【】1检验报告单格式标准、统一，有书写制度。2报告单提供中文或中英文对照的检测工程名称，工程名称符合相关规定。3检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5有双签字。【】符合“，并1科室有专门人员定期自查、反响、整改。2有主管部门监视检查、反响，落实整改措施。【】符合“，并检验报告合格率100%。4165 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。41651有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。【】1有试剂与校准品管理的相关制度。2专人管理，有明确的岗位职责。【】符合“，并1试剂与校准全部符合法规规定的标准。2医院统一采购，途径合法。3有使用登记制度。【】符合“，并1试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。4166 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。41661实验室与临床建设有效的沟通方式。【】1实验室与临床建设有效沟通机制，通过多种形式和途径如 或网络等，及时承受临床咨询。2实验室通过有效的途径如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等宣传新工程的用途，解答临床对结果的疑问。【】符合“，并定期对咨询情况和沟通信息进展总结分析，针对共性问题开展培训。【】符合“，并建设检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2 次，共同改进检验工作质量和服务质量。4167 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验工程按规定进行严格比对和质量控制。41671由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理方案和质量控制指标，开展质量管理工作。【】1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员构造合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。2有质量与安全管理工作方案并组织实施。3建设质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4有质量与安全监控指标，并定期进展量化评估。5相关人员知晓本岗位的履职要求。【】符合“，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【】符合“，并有质量与安全管理完整资料，表达持续改进成效。41672有完整的标本采集运输指南交接标准，检验回报时间控制等相关制度。【】1实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保存标本接收和拒收的记录。3对标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。4标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。5对临床相关人员进展定期培训。【】符合“，并1实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【】符合“，并1标本采集、运送标准，标本合格率95%。2标本交接记录完整，标本保存符合标准。41673常规开展室内质控。【】1室内质控覆盖实验室全部检测工程及不同标本类型。2保证每检测批次至少有1 次室内质控结果。3制定实验室室内质控规那么。4室内质控报告有负责人签字。5室内质控重点工程：1临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。2血涂片评价和分类计数的质量控制流程。3细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。4尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。5采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。6病毒鉴定的实验室须保存相关记录。7对未知标本进展血清学检测时，须同时进展滴度的血清阳性质控和阴性质控。【】符合“，并1定期评估室内质控各项参数及失控率。2有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【】符合“，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。41674参加室间质评或能力验证方案。【】1参加省级室间质量评价方案或能力验证方案。2室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测工程及不同标本类型。3明确无法提供相应评价方案的工程的目录/清单。4对无法提供相应评价方案的工程，应有替代评估方案。【】符合“，并参加国家级室间质量评价方案或能力验证方案。【】符合“，并参加国际室间质量评价方案或能力验证方案。41675保证检测系统的完整性和有效性。【】1制定并严格执行临床检验工程标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3对需要校准的检验仪器、检验工程和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进展校准。【】符合“，并1有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2有定期校准、维修维护记录。【】符合“，并仪器设备标准操作合格率100%。41676所有工程均应开展室内质控，并参加室间质评。【】有规定对所有工程开展室内质控，并参加室间质评。【】符合“，并1定期对结果进展比对，并包括大型仪器检测结果与各点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。2对超出允许范围的应及时进展校准和纠正，有工作记录。【】符合“，并工程比对达100%。41677 实验室信息管理完善。【】1建设实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【】符合“，并1提供自助取化验报告单系统。2标本使用条形码管理。【】符合“，并实验室数据至少保存3 年以上在线查询资料。