2022年医保办公室工作制度

2022年医保办公室工作制度一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习_社会保险法、新工伤保险条例及本区域医保规定，时刻牢记。以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。二、负责医保政策、医保规定宣传，定期_科室人员学习医保政策及本区域医保通知精神。三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。四、参加医务处_每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员责任制，以促进医保管理为断完善。八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，_指导科室开展地方参保病人的就医管理。医保及新农合人员在我院就医结报政策一、城镇职工基本医疗(一)住院结报：1、起报线：_元，第二次住院起报线减半：_元；2、结报比例：3、一次性住院超过_天的，以_天为一个结算周期。(二)普通门诊结报：参保病人门诊起报标准_元，发生医疗费累计_元以内，可报_%，超过_元至_万元部分，在即可报_%，退休可报_%，_周岁以上人员可报_%；_元万以上部分，以上人员均可报_%(三)特殊病种门诊结报：二、城镇居民基本医疗(一)住院结报：1、起报线：_元，第二次住院起报线为：_元；2、结报比例：3、一次性住院超过_元的，以_天为一个结算周期。(二)普通门诊结报：成年人、未成年人普通门诊首次参保结报_%，连续参保结报_%。(三)意外伤害门诊结报：未成年人意外伤害门诊医疗费用超过_元以支付_%，最高支付额以_元为限。(四)特殊病种门诊结报：成年人特殊病种门诊结报：_%；未成年人特殊病种门诊结报。_%。三、新型渔农村合作医疗(一)住院结报1、起报线：_元，第二次住院起报线减半：_元；2、结报比例：3、一次性住院超过_元的，以_天为一个结算周期。(二)普通门诊结报：我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。(三)特殊病种门诊结报：1、起报线：_元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线；2、一次性特殊病种结算周期不超过_天。2022年医保办公室工作制度（二）医疗保险科工作职责1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4、负责医保政策的宣传和解释；5、负责和医保中心进行门诊费用核对；6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定草算或直算；7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。遵守规章制度和劳动纪律；9、完成院领导交办的其他工作。医保奖惩制度为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度：1、乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款_元；2、杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款_元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励_元；3、抗生素使用合理：不合理合使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款_元；4、出院带药未上医嘱，超标准带药的，每例罚款_元；5、未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款_元，并承担相关责任；6、住院病人满意度调查_%以上奖励_元。7、将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款_元。医保领款人签字制度1、对于直算患者补偿款由本院出纳发放。2、医保补偿款原则上应由患者本人持有效证件(医保本、ic卡、_)及相关单据前往医保办公室进行核算后领取；3、工作人员核对其医保本、ic卡和_无误后，由本人签字领取，并填写_号和联系电话；4、患者本人因故不能签字，可在核对其相关证件后，以印鉴代替签字，并填写_号和联系电话；5、患者本人因故不能亲自办理者，代领者需提供代领人_，并填写_号和联系电话。第5页共5页