广陵区中医院医院感染管理考核标准1

广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-04-11 科室：一病区 （全院各科室）10分 检查人：游春燕、景鸣启 总得分：9项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分人员管理1工作时间按规定着装，工作服、鞋保持干净整洁，不戴戒指耳环、不留长指甲，不染指甲,严格落实手卫生制度。2严格执行无菌技术操作规范。无菌技术操作时应戴帽子、口罩、穿工作服，必要时戴手套。处置病人前后需按卫生手洗手法洗手或消毒手。3增强预防院内感染意识，本身患传染性和感染性疾病或接触过传染性、感染性疾病的病人或其污染物品、分泌物、排泄物等均应采取严格消毒隔离措施，实施标准预防，防止扩散。4掌握院内感染、消毒灭菌基本知识及本科室的消毒隔离制度。5加强职业防护，提高自我防护意识，防止交叉感染、医源性感染及血源性疾病的传播，预防锐器刺伤。正确使用防护用品，发生职业暴露应立即按规定处理并上报。51、实地查看2、提问相关知识3、查看洗手情况1、着装不符-1分2、违反无菌操作1例-1-3分3、手卫生不严1例-2分4、提问回答不全1项-1-2分消毒隔离中体温表流程不知-14科室管理1科室医院感染管理小组负责本科室感染管理工作的开展、检查监督、质量控制及持续质量改进工作，每月质控自查整改情况，对院感办的整改意见有落实记录。2.科医院感染管理规章制度、消毒隔离制度健全。落实医院感染标准操作规程。3.有本科医院感染病例登记，及相应处理措施，记录完整及时.4.院感知识的培训记录每季1次 ，知识考试每季度1次，工作人员积极参加掌握相关的院内感染管理、消毒隔离及标准预防知识。重视新进科人员、学生、进修人员、工勤人员参加岗前培训。5.对陪住、探视者的卫生宣教。6.科室医院感染管理小组成员如有变动，及时调整做好交接并备案报感染管理办公室。51核实小组成员，提问工作职责2查看管理制度、质控记录3查看相关记录4现场提问相关知识1小组成员更换无备案-1分2无管理制度-2分3登记、记录不全各-1分4回答不完善1人扣1分5广陵区中医院医院感染管理考核标准 检查日期：2014-04-11 科室：一病区 （临床科室）35分 检查人：游春燕、景鸣启 总得分10项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分感染病例监测1各类报表填写项目齐全，发现医院感染散发病例时不隐瞒、不漏报，并于24小时内填写医院感染报告卡报感染管理办公室。2.对暴发、流行病例及时报告，发生3例同种同源医院感染病例时及时采取有效控制措施。3规定每月5号前将感染病例汇总表及感染病例调查表报感染管理办公室，科内做好登记。51、检查报表2、查看住院病历1、各种调查表缓报一天-1分2、检查不到位一人-1分3漏报医院感染病历1例-5分4.有暴发流行，不及时报告不得分5治疗室.换药室1各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒。2无菌物品、消毒剂、一次性使用医疗用品、指示卡等无过期，使用与存放符合要求。3各项操作所用物品按一人、一带、一针、一用、一更换，不得连续重复使用。4无菌物品应一人、一用、一灭菌。灭菌包装物一用一清洗，保持清洁，无血迹、污迹、破损，一次性包装物不得重复使用，包装内外有化学指示卡、指示胶带及消毒日期，无菌物品包及棉棒、棉球等打开后24小时内使用，注明开启日期及时间。5.各种溶媒使用时注明开启时间，超过24小时不得使用；抽出的药液超过2小时不得使用。6一次性注射器、输液器的小包装应随用随开，严禁预先开包。7碘酊、酒精密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明开瓶日期及时间.8治疗车与换药车上层为清洁区、下层为污染区，物品放置正确。9.治疗车、换药车、进入病室时车上应配有快速手消毒剂。手消毒剂启用后有效期7天，标明启用日期时间，按要求洗手或卫生手消毒。10血压计、体温表有清洁消毒处置记录。11所有医疗器械在检修前应该消毒或灭菌处理。12拖把抹布分室使用并有标记，用后消毒、冲洗、悬挂晾干。13紫外线灯常规监测：包括灯管使用时间、累计照射时间、擦拭时间、使用人签名，每两周用酒精棉球擦拭一遍，如有灰尘油污及时擦拭。51查看医务人员无菌操作2监测消毒剂浓度3查看无菌物品、一次性物品使用及用后处理情况4、查看治疗车使用及手消毒设备与各项处置记录5. 查看有无私自购货情况6、实地查看手卫生落实情况1违反操作规程-1-3分2消毒剂浓度不符合要求-2分3一项做不到扣1-3分4.一项做不到扣1-5分5.一项不符合要求-0.5-2分6.一次性医疗用品复用-2-5分5广陵区中医院医院感染管理考核标准检查日期：2014-04-11 科室：一病区 （临床科室） 检查人：游春燕、景鸣启 总得分9项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分医疗废物1医疗废物严格进行分类、分装，标示清晰，医疗废物与生活垃圾严禁混放。2医疗废物包装物及锐器收集盒应贴有标签并注明科室、日期及类别，密闭封存后再转运，日产日清，严格交接流程，有交接登记，实行双签字。运送医疗废物车辆不得混装其它物品。3按规定的时间和路线将医疗废物送至暂存处，做好记录，运送过程中不得丢弃、遗撒及渗漏。4运送医疗废物车辆不得混装其它物品，车辆使用完毕，立即清洁、消毒。5严禁买卖、转让医疗废物。6生活垃圾用黑塑料袋盛装，外贴标签，项目齐全，袋内不得混入医疗废物，按规定时间送往生活垃圾站，不得随意丢弃。5现场查看各类医院废弃物分类收集、运送、处置、记录是否符合要求1一项做不到-1分2转让、买卖医疗废物不得分5病房管理1病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面应湿式清扫，遇污染及时消毒。2病人安置原则为：感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。3、多重耐药菌感染病人，护士站一览牌、病历夹、病人床尾均放醒目的接触隔离标志，床尾挂手消剂，做好交接班，落实各项防控措施。3病人被服清洁。每周更换1-2次，枕心、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。4禁止在病房、走廊清点更换下来的被服和衣服。5病房应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理，有记录。6对传染病人及用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，衣物应先消毒或灭菌再洗涤或焚烧，有记录。根据其传播途径在病人床尾、一览牌、病历夹上放置相应的隔离标志。7连续使用的氧气湿化瓶及管道、雾化器、每周更换并用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟（或交消毒供应中心集中处理），干燥保存。8接触病人皮肤及浅表体腔、粘膜一般诊疗用品如体温表、压脉带、面罩等用后应达高水平消毒（含有效氯 500mg/L消毒液浸泡30分）。9氧气湿化液、雾化吸入等必须用无菌水。10、一次性用品严禁重复使用。11使用中消毒剂化学监测：根据消毒、灭菌的性能监测，含氯消毒剂每日监测，有效浓度符合要求。51现场询问及查看2了解病人及洗衣房3查看各类记录与报告4测试消毒液浓度5检查有无医院感染病例6.特殊感染病人隔离措施1一项不符合要求-1分2消毒液浓度不符合要求-2分 3.隔离措施不到位-2分体温表处理不符合要求-14 广陵区中医院医院感染管理考核标准 （其他科室）15分 检查人：陈扬宁、邱祖旺、景鸣启 总得分：15项目考核标准分值检查方法评分细则扣分原因得分影像科B超室、心电图室、CT室、DR室、摄片室管理有关内容参照治疗室、病房、门诊管理标准。传染病人接触环境物体表面、物品消毒处理符合规定。5实地查看1物品存放不符合要求-1分2消毒液不符合要求-2分3、一次性用品不符合要求-2分 药剂科一、消毒药械、一次性无菌医疗用品的管理1有管理制度。2根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械、一次性无菌医疗用品的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。3、消毒药械、一次性无菌医疗用品存放符合规定。二、抗感染药物的管理1建立健全抗感染药物应用的管理制度。2负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。对抗感染药物应用率进行统计。3参与医院感染管理委员会工作的抗感染专家负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。4及时向临床提供抗感染药物信息。5督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和用原则。101查看管理制度2查看证件、进货记录3查看总结、分析和通报资料，有抗感染药物应用率统计1无管理制度-3分2进货不符合要求不得分3无管理制度-3分4资料缺一项-3分 4