北京科技新星计划交叉学科合作课题申报表

.编号：市科技新星计划交叉学科合作课题申报表2013年度申报人：申报人单位：合作人：合作人单位：申报课题：课题起止时间： 2013年7月 至 2014年7月市科学技术委员会一、 基本情况1、申报双方基本信息申报人个人信息出生年月 年 月职务职称所学专业现从事专业手机单位信息工作单位与部门单位联系人联系人新星执行情况合同号入选年度合同是否延期延期至何 时是否完成综合考评合作人个人信息出生年月 年 月职务职称手机单位信息工作单位与部门单位联系人联系人新星执行情况合同号入选年度合同是否延期延期至何 时是否完成综合考评2、课题组成员基本信息课题组主要成员（含申报团队与合作团队）序号单位从事领域职称课题分工1组长（申报人）2副组长(合作人)3456783、团队介绍包括申报人与合作人的简介，双方团队业绩、合作的基础等，800字以。二、申报课题基本信息课题名称课题起止时间2013.07 2014.07课题涉与主要领域领域名称一研究方向领域名称二研究方向领域名称三研究方向研究类别（填写打“”）应用基础研究应用研究试验研究1、课题研究目的、意义2、课题主要研究容、课题创新点、课题研究方法与技术路线5、课题发展前景（预探索完毕后的展望）6、课题研究目标与考核指标三、课题研究基础与工作条件1、研究基础2、工作条件四、课题经费预算课题经费总额： 1、课题经费来源： 单位：万元来源市财政科技经费其他来源申报单位匹配经费合作单位匹配经费合 计2、课题经费支出： 单位：万元（1）课题经费支出预算： 万元科目经费来源直接费用设备费市财政科技经费其他来源材料费市财政科技经费其他来源测试化验加工费市财政科技经费其他来源燃料动力费市财政科技经费其他来源国际合作与交流费市财政科技经费其他来源差旅费市财政科技经费其他来源会议费市财政科技经费其他来源档案出版、文献信息传播、知识产权事务费市财政科技经费其他来源劳务费市财政科技经费其他来源咨询费市财政科技经费其他来源其他费用市财政科技经费其他来源间接费用科研条件支撑费市财政科技经费其他来源协调管理费市财政科技经费其他来源监督检查费市财政科技经费其他来源科研人员激励费市财政科技经费其他来源其它间接费用市财政科技经费其他来源分项合计市财政科技经费其他来源合 计（2）仪器设备购置费用明细：（单价在5万元以上，含5万元）名称型号数量金额经费来源购买时间主要用途合 计五、申报双方意见申报双方意见申请人签字：日期：合作人签字：日期： 申请人所在单位意见（单位公章）主管部门负责人签字：日期：合作人所在单位意见（单位公章）主管部门负责人签字：日期：注：请附合作双方科研合作意向书。容应包括：合作双方科研工作任务、知识产权归属与经费如何分配等。11 / 11