三甲医院评审应知应会

word三级甲等妇幼保健院评审应知应会1、什么是PDCA？答：PDCA是质量管理的根本程序，也是持续改良的重要方法。pPLAN计划：界定问题，确定改良目标，规划人、事、物、对策实施步骤与评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进展比拟。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标，假如以达成或超越目标，如此将此新对策标准化。2、医院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写根本规与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。3、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科或转院的，要负责安排患者住院或转至指定地点承受治疗。4、医院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。5、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进展，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。6、三级医师查房中主治医师查房容是什么？答：主治医师查房，要求对所管患者分组进展系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明，治疗效果不好的患者进展重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的述，向患者与家属交待病情与对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况与治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应与时向科主任汇报。7、三级医师查房中住院医师查房容是什么？答：住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术与特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进展必要的教学工作。9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。答：在术前30分钟至1小时。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。10、抗菌药物进展哪三级管理？答：根据指导原如此和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制床应用管理的通知卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制使用、“限制使用与“特殊使用三类进展分级管理。11、各级医师使用抗菌药物的处方权限是什么？答：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用类抗菌药物处方；需要应用“限制使用类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任与以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。12、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反响应如何应对？答：应与时上报药剂科。13、什么是围手术期？答：是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗根本完毕为止的一段时间。划分为三个阶段手术前期：是指作出手术决定到患者离开所在病房进入手术室；手术期：是指患者进入手术室到离开手术室进入麻醉复室；手术后期：是指患者进入麻醉复室直至出院。14、医院医疗质量关键环节是指哪些环节？答：危重患者管理、围手术期管理、医院感染的监控、输血与药物不良反响、有创诊疗操作等。15、医院的重点部门是指哪些部门？答：急诊科、手术室、重症病房、产房、新生儿病房、介入室等。16、科室的质量与安全指标主要包括哪些？答：科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等。 17、对三级医院患者抗菌药物使用率与抗菌药物使用强度的平均值要控制在多少以下？答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。18、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？答：1法律：中华人民共取国执业医师法1998年6月26日发布1999年5月l日起施行：中华人民国献血法1997年12月29日发布，1998年10月1日施行：中华人民国药品管理法1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行中华人民国传染病防治法2004年12月l日施行。法规：医疗机构管理条例1994年2月26日发布，1994年9月l日起施行；医疗事故处理条例( 2002年2月20日发布，2002 年9月1日起施行；医疗废物管理条例2003年6月4日发布，发布之日起施行。规章：中华人民国护士条例2008年l月23日通过，2008年5月12日施行；医师外出会诊管理暂行规定2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行；处方管理方法2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行。19、医院感染管理委员会的职责是什么？答：1在医院感染管理委员会的领导下，对预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进展检查和指导；根据卫生行政部门出台的新规定与时调整相关制度，报院感委员会批准执行。2监测、分析、反响医院感染与相关危险因素，每季度制作一期医院感染通讯向全院通报，提出控制措施并指导实施。3调查统计分析医院感染现状，向医院感染委员会与分管院长汇报。4指导全院各科室开展清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、职业卫生安全防护、医疗废物处置等工作。5参加省级与以上医院感染管理知识培训，对医院工作人员进展预防控制医院感染的培训和考核。6发生医院感染流行、暴发时，开展流行病学调查，采取有效防控措施,做好相关记录。7组织检验科做好细菌耐药性监测、分析，配合药事委员会做好抗菌药物临床应用管理工作。8对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件进展审核。9开展医院感染的专题研究，完成医院感染委员会与院领导交付的其他工作任务。20、医院感染管理监控小组与各成员职责。答：一临床科室医院感染管理小组职责1根据医院制定的医院感染管理规章制度，结合本科室实际情况，制定相应的制度、规、流程。2监视检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进展目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3督促经管医师与时登记报告医院感染病例。4发现科室有医院感染流行、暴发趋势时立即向医院感染管理科报告。5监视检查本科室医生合理使用抗菌药物。6组织和参加医院感染知识培训。7严格监视执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好保洁员、陪护、探视人员的卫生学管理。8完成医院感染管理委员会与医院感染管理科交付的其他任务。二临床科室医院感染管理监控员职责1在医院感染管理科的指导下，协助医院感染管理小组抓好本科室医院感染管理制度的落实。2负责医院感染的日常监测，结合本科实际采用有效的消毒灭菌方法，并对医务人员、保洁人员进展控制医院感染的教育工作，督促本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术。3与时发现医院感染病例，协助并督促主管医师留取标本做病原学检查和填写医院感染报告卡。三职能科室医院感染管理职责1、医务科1组织医师和医技部门工作人员参加预防、控制医院感染工作，督促相关人员参加医院感染防控知识培训。2监视、指导医师和医技人员严格执行无菌操作规程、合理使用抗感染药物和一次性医疗用品。3发生医院感染流行、暴发或有发生趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、人员开展感染调查和控制工作。根据需要进展医师人力调配，负责治疗和善后工作。2、护理部1组织全院护理人员参加医院感染防控知识培训,积极参与日常医院感染控制工作。2监视、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌与隔离制度，加强对一次性医疗物品管理。3发生医院感染流行、暴发时，积极配合医院感染管理科进展调查。3、预防保健科1监测、报告全院各类传染病，与时发布各类传染病暴发、流行预警。2组织职工进展健康体检，建立职工健康档案。3登记、随访职业暴露医护人员，负责其检查、治疗相关工作。4、检验科1负责全院环境卫生监测工作；2统计分析医院病原微生物培养结果、耐药情况，定期总结反响；3发现多重耐药菌或在同一科室短期发现3株以上同种同源细菌时应立即通知医院感染管理科；发生医院感染暴发时，积极承当相应检测工作。5、药剂科1负责抗菌药物应用管理工作，定期分析、反响全院抗菌药物使用情况。2与时为临床提供抗感染药物信息；3监视临床医师严格执行医院有关合理使用抗菌药物的各项管理制度。6、科教科积极配合医院感染管理科开展医院感染知识培训、医院感染管理研究等工作。7、总务科1负责组织收集、运送、处置医疗废物工作；2建设污水处置中心，负责污水消毒、排放工作；3监视食堂卫生，为医院开展医院感染防控工作提供充足的后勤物资保障。四临床医师医院感染管理职责1在科主任和医院感染管理专职人员指导下，开展医院感染监控工作，执行各项医院感染管理制度。2严格遵守无菌操作规程、消毒技术规；合理使用抗生素，加强职业安全防护。3了解本科室医院感染发生情况，发现医院感染病例或疑似病例后，与时送检标本、合理使用抗生素，采取有效消毒隔离措施，24小时向医院感染管理科报告。4发现有医院感染流行、暴发时，应立即向科主任和医院感染管理科报告，并协助调查，防止医院感染蔓延。5积极参加医院感染知识培训、学习讨论等活动。6与时完成科主任、医院感染管理科交付的各项工作。五护理人员医院感染管理职责1认真执行各项医院感染管理制度。2发现医院感染与可疑感染者后，与时通知经管医生，做好消毒隔离工作。3督促本科室进修、实习人员严格执行医院制定的各项管理制度。4发现医院感染流行、暴发时立即向医院感染管理科报告。5规使用消毒药械、灭菌产品、一次性医疗用品等物品，发现有不合格、过期产品后要与时更换；规处置医疗废物。6加强保洁工人、病人、陪护、探视人员的卫生宣教和管理工作；规管理治疗室、配药室。参与医院感染知识培训、讨论等活动。7协助医院感染管理科进展各项检查工作，完成医院感染管理科交付的其他工作。六医院感染病例监测、报告制度1医院感染管理科负责全院医院感染病例监测，各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例监测，检验科负责全院微生物监测报告。2发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告，同时采取有效防控措施。3检验科发现MRSA、VRE等特殊多重耐药菌或在同一科室短期发现3株或3株以上同种同源细菌时，应立即通知经管医生与医院感染管理科。经管医生接到通知后应按照医院隔离技术规要求进展有效防控。4医护人员发现陪同、探视人员有感染或可疑感染时要劝其离开病房，必要时进展消毒隔离，并与时报告科主任、护士长。5医院感染管理科每日收集汇总、分析全院感染病例，发现疑似暴发后应立即开展相应调查，确认是否发生暴发。6确认有5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发后，医院应启动医院感染暴发应急预案，并在12小时向卫生厅报告。7发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体、新发病原体、其他严重影响公共卫生的医院感染事件，医院应在2小时卫生厅报告。同时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规试行进展报告、处置。21、什么是医院感染？答：指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。22、哪些情况属于医院感染？答：1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染根底上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染病原体根底上又别离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。23、哪些情况不属于医院感染？答：1皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院急性发作。24、什么是医院感染暴发?答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间发生3例以上同种同源感染病例的现象。25、院感染爆发流行报告流程？答：发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告医院感染管理科，同时采取有效防控措施。26、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因如手术、抢救患者等不能参加时，应派科副主任医师以上人员参加会诊。27、普通会诊时限如何要求?答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。28、急诊会诊时限如何要求？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏注明“急诊字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到后会诊医师必须在15分钟赶到申请会诊科室进展会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到通知后，15分钟到达会诊科室。29、病例讨论制度包括哪些容？如何记录？答：(1包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。(2)讨论结果在病历上必须规地记录，其容包括：讨论日期、主持人与参加人员、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。30、我院“手术分级管理制度中手术如何分级？答：手术根据复杂程度分为:(1一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的根本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。31、我院“术前病例讨论制度规定哪些手术需进展术前讨论？答：凡三级以上手术和新开展的手术，都需认真进展术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科与有关人员参加。32、我院“死亡病例讨论制度对死亡病例讨论时限有何规定？答：患者死亡后，必须在死亡后一周进展死亡病例讨论。特殊病例存在医疗纠纷的病例应在24小时进展讨论。涉与纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时完成死亡病例讨论。尸检病例待病理报告发出后一周进展讨论。33、死亡病例讨论程序?答：1讨论前经治医师必须完成死亡记录。2讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3讨论容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。34、患者知情同意制度包括哪些容？如何记录？答：1包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进展谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、放化疗知情同意、急、危患者处置知情同意。2病情知情谈话由患者本人或者授权委托的代理人签字。35、手术安全核查由哪三方在何时进展核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等容进展核查的工作。36、实施手术安全核查的容与流程？答：1麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体植入物、影像学资料等容。2手术开始前：三方共同核查患者身份、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等容。4三方确认后分别在手术安全核查表上签名。37、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。38、手术安全核对如何进展？目的是什么？答：1手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等容进展核查的工作。2手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位与手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，防止手术后的并发症与死亡，最终实现患者健康和医疗安全。39、入院记录应当于患者入院后几小时完成？首次病程记录要求患者入院后几小时完成？答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。40、病历书写根本规规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时完成？答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时完成。41、病历书写根本规对日常病程记录有何规定？答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。42、病历书写根本规对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能与时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时据实补记，并加以注明。容包括病情变化情况、抢救时间与措施、参加抢救的医务人员与专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。43、病历书写根本规对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现与处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。44、“手术分级管理制度中对各级医师参加手术的围有何规定？答：医生根据技术水平上下施行不同级别手术。原如此上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任副主任医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。45、“手术分级管理制度中对手术批准权限有何规定？答：1一、二、三级择期手术由科主任批准。2急诊手术由二线值班医师批准，三级与以上须科主任批准。3特殊、重大、疑难手术与新技术手术由医务科与分管院长批准。46、医院抗菌药物临床应用监视管理制度中医院抗菌药物临床合理应用参考指标与标准有哪些？答：门诊患者抗菌药物使用率不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%抗菌药物分级管理无越级使用符合率90%47、危急值的含义?答：是指明确患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。48、危重患者交接班容？答：危重患者的交班需在床边交接，交接班医师必须与时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。49、“危急值制度中规定主管医生或值班医生需几小时在病程记录中记录接收到的“危急值报告结果和所采取的相关诊疗措施?答：6小时。50、关于临床路径和单病种管理质量的问题。根据本科室情况进展回答答：1本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？2本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？51、患者享有哪些权利？答：1享有知情权，患者有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;患者有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症与危险;患者有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。2享有选择权，患者有获得必要的诊疗信息的权利，并且决定承受或拒绝诊疗或手术。3享有隐私权，未经患者同意，医务人员不得无故泄露患者的病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并。4患者享有身体健康权，身体健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以与维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。5患者享有申诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以拨打投诉，或到医院投诉管理中心进展投诉。6患者享有授权委托权，在医疗服务中，患者可以通过口头或书面委托形式，委托他人帮助代理行使知情同意权，如律师了解病情等。52、医务人员在诊疗活动中应当向患者家属说明的情况有哪些？答：1病情和医疗措施2需要实施手术3特殊检查4特殊治疗5医疗风险6替代医疗方案。上述诊疗活动中应当1取得其书面同意 2说明容应有记录53、医务人员尊重不同民族、种族、国籍的患者的权益有哪些？答：医务人员应主动了解患者的民族和有无信仰，尊重患者的民族风俗习惯和信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。54、我院目前识别患者方法有哪些？答：1执行查对制度、性别、年龄、床号、院号等；2腕带识别；3患者家属与陪护亲友识别；4识别。55、我院开具医嘱的医师资质是什么？答：只有经医务科核准，有处方权资格的医师才可以下达电子医嘱。没有处方权的医师只能在上级医师指导下开医嘱，医嘱保存后，必须上级医生或具处方权医生审核，方可发送至护士站，医嘱所产生的法律责任由上级医师承当。56、医嘱分为哪些种类：答：长期医嘱指医生开具医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。长期医嘱单包括患者、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、护士签名等。在这个时间都是具体到分钟的时间。57、何为口头医嘱？答：只有在抢救、手术等紧急情况下医师可以下达口头医嘱，其中在特殊情况下，当医师不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或医嘱。护士在执行口头或医嘱时要确定患者、医嘱容并复述医嘱容，经开医嘱医师确认与双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术完毕后6小时由下达口头医嘱的医师补开医嘱容。58、何为模糊不清医嘱？答：模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱容违反治疗常规、药物使用原如此、医嘱容与平常医嘱容有较大差异、医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。59、模糊不清医嘱处理流程。答：护士对可疑医嘱或不明确之处，应与时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，医师未予理睬或找不到开具医嘱的医师时请示报告上级医师、科主任，不得盲目执行。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反响，护士执行医嘱应当在医嘱单上写明执行时间并由执行护士亲自签名。60、临床路径的定义：答：临床路径Clinical pathway是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规医疗行为，减少变异，降低本钱，提高质量的作用。相对于指南来说，其容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。61、临床路径实施过程中，各部门的职责是什么？答：见我院下发的赣妇幼院字20107号文件。62、临床路径实施流程是什么？答：患者-临床路径进入标准-进入路径的患者-按照临床路径标准制定医疗计划-护理人员执行医疗计划并做好病情监测-变异分析与记录-出现变异的患者退出路径-依据路径标准安排患者出院-分析变异原因、提出改良建议。要求各科室个案管理员熟练掌握本科室各个病种入径标准、变异标准、退出路径标准等相关管理指标63、患者病情评估的重点有哪几项？答：包括门诊评估、住院时再评估、入院时评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、患者病情变化时评估、转科转诊前患者病情评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。64、影响我院患者平均住院日的因素有哪些？答：住院患者入院前门急诊的检查情况、门急诊入院诊断与准确情况、是否收到专业科室做到专科专治、科室间会诊时限、辅助科室等候检查时间与报告出具时间、单病种管理水平、院感染发生率、麻醉手术室管理、术前平均住院日、新技术新业务开展情况、医保关于门诊住院报销比例政策的不同等。65、医技科室检查结果回报时间。答：医技科室合理排班，在患者顶峰期实行弹性工作制，周六、日加班等措施缩短X线、CT、超声等预约时间。开具检查申请单到出具检查结果时间符合相关要求：急诊影像检查结果报告时间30分钟，急诊CT检查结果60分钟；常规影像检查X线平片、超声结果报告时间2小时；大型影像设备CT、各种造影检查结果报告时间48小时；急诊检验结果30分钟；常规检验结果24小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间在30分钟。66、缩短平均住院日的措施包括哪些方面？答：对各科室平均住院日进展院科两级监控，将平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系。各科加强计划收治。与时周转病床，对全科患者的检查、手术计划安排；规入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高。严格执行医疗规与操作规程，合理检查，防止重复检查与过度检查。尽量做到专科专治。做好择期手术前安排，与早完善术前检查，请麻醉师会诊，有效安排手术。加强医疗护理工作，减少和防止院感染。会诊医师在规定时限尽快会诊。加强临床路径管理，完善服务流程。与时与患方进展沟通，对于住院超过30天的患者，科要与时查找原因。不断提升医院信息化建设开展程度，合理配置现有医疗资源。67、何为患者知情同意权？答：患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、承受与拒绝的权利。68、疑难危重患者全院多学科会诊程序是什么？答：全院会诊由经治科室科主任提出，医务科负责安排组织，由医务科与科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细记录，并按照会诊意见与要施诊疗。69、疑难危重患者全院多学科会诊前需要做什么准备？答：1经治医师向患者与家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。2会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善并附于病历中，影像资料收集齐全。3医务科收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，与拟请会诊的专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝与推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任与以上医师代为会诊，并向医务科报告确认。4为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后，应尽早通过电子病历系统了解病情，必要时会诊前查看患者。70、什么是疑难危重病历讨论制度？答：凡遇住院时间长、确诊困难或治疗效果不确切的疑难病例，由科主任或由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召开会议，相关医护人员参加，必要时医务科人员参加，以尽早明确诊断，完善治疗方案。71、医患沟通的根本原如此？答：1树立真心为患者服务的理念。2主动、热情、诚恳、耐心。3理解对方、站在对方角度思考问题。4注意多渠道和沟通技巧的使用。5把握说话容，多言和慎言相结合。6针对不同对象采用不同的沟通方式。7选择适宜的沟通场所。8把握好医患沟通的容，用通俗易懂的语言向患者或其亲属交代病情。9注意仪表和体态语言。72、我院健康教育包括哪些方面？答：入院健康教育：医院的相关规章制度、病区环境。如：病区管理制度、生活制度、探视制度、卫生制度等。通常由护士承当，在给患者做入院护理的同时，采用口头教育、健康教育讲座和发健康教育手册、卫生报刊、住院须知等形式。住院健康教育：患者住院期间进展的健康教育。出院健康教育：针对患者的恢复情况重点介绍医治效果、病情现状，如何巩固疗效、防止复发的须知事项。帮助患者规划饮食、起居、活动方式、功能锻炼、用药方法，增强患者或家属的自我保健、自我照顾的能力，养成良好的健康行为。73、医院健康教育容与形式是什么？答：一医护人员健康教育：对专、兼职健康教育人员业务培训；对全体医护人员的继续教育；开展医护人员健康促进活动.二患者健康教育：1门诊健康教育：候诊健康教育、随诊健康教育、健康咨询。2住院健康教育：入院健康教育、病房健康教育、出院健康教育、出院后随访健康教育。74、医疗纠纷处理流程图。向人民法院提起诉讼向人民法院提起诉讼医方反响并将案件上报保险公司医纠办079186310665投诉时间：每周一至周五8:0012:00，14:3018:00不成功成功结案归档履行协议签订协议协商成功患方要求金额在两万元以上的患方要求金额在两万元以内的医方认为无过错不予赔偿或补偿的医方调查核实医方接待、登记患方投诉患方不承受解决医疗纠纷途径一、医患双方自愿协商解决二、某某地区医调中心调解三、向卫生主管部门申请行政处理四、向人民法院提起诉讼五、法律、法规、规章规定的其他途径患方某某地区医调中心同意调解不同意调解协商不成功两万元以上十万元以下的启动专家咨询十万元以上的先进展医疗事故技术鉴定或医疗损害鉴定75、何谓医疗事故？答：医疗事故处理条例所定义的医疗事故，是指医疗机构与其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规，过失造成患者人身损害的事故。76、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。77、医疗事故处理条例规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？答：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、病理资料、护理记录以与国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。78、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。79、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？答：首先应该立即停止输血，然后根据医疗事故处理条例第十七条规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进展封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进展检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进展封存保存的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。80、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时进展尸检？答：应当在患者死亡后48小时进展尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。81、临床输血技术规中规定的输血适应症是什么？答：1手术与创伤疾病：血红蛋白100g/L，一般不输血。2非手术与创伤疾病：血红蛋白60g/L，或血细胞比容0.2，伴缺氧症状患者应输血。对于遗传性血液系统疾病患儿，宜将血红蛋白提高到不影响其正常生长发育为准。82、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？答：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准急诊用血除外，方可备血。医疗机构临床用血管理方法卫生部第85号令83、突发公共卫生事件应急条例所称突发公共卫生事件定义是什么？答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以与其他严重影响公众健康的事件。84、危急值检查科室处理流程。答：1重复检测标本，有必要时需重新采样；2对于首次出现危急值的患者，操作者应在发现危急值后5分钟与临床科室联系。住院患者联系病区护士，门诊患者联系患者或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员，并询问承受报告人员的；3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的、门诊号或住院号、科室、床号、收样时间、出报告时间、检验结果包括记录重复检测结果、向临床报告时间准确到分钟、报告承受人员和检查科室报告人员等；4必要时检查科室应保存样本备查。85、临床科室对于危急值处理流程。答：1住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告后，应将患者的、住院号、检查项目和结果、接的时间准确到分钟、检查科室报告人员、等记录在危急值承受登记本上。临床科室需将接人员的告知检查科室通知人员；2接的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生值班医生和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；3医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并与时准确记录；4如危急值与临床情况不符，重新留样本进展复查；5病区接到危急值报告后必须在半小时完成报告、安排好处理流程。86、不良事件报告制度。详见医院医疗安全不良事件报告制度试行87、重点病种抢救流程。详见医院重点病种抢救流程。88、医院质量管理第一责任人为何人与具体职责有哪些？科室质量管理第一责任人为何人与具体职责有哪些？答：院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。89、医院的院、科两级质量管理组织。答：1院级：思想政治工作委员会、学术委员会、医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、围产专业管理委员会、设备管理委员会、计划生育委员会、爱国卫生委员会、采购委员会。2科级：科室质量管理小组。每一位职工了解本科室质量管理的相关容，包括科室质量管理小组成员与职责、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改良与患者安全项目。90、医院出入院、转院、转科、急诊留观管理制度。答：1入院管理制度患者住院持门诊、急诊医师签署的“入院证、持有效证件、住院押金等到入院窗口办理住院手续。急、重、危患者优先收治，不得拒收或推诿。病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院规如此/须知与病房有关制度病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等，做好入院登记，并与时通告医师进展检诊处理。重危患者入院时，应与时通知病区值班医师与护士。值班护士与时对入院患者进展测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、并向患者交代床单被褥、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回，同时完成护理评估。2出院管理制度患者常规出院时由经治医师于上午10：00前下达临时医嘱，主班护士接到患者出院医嘱后，核对各种收费治疗项目是否正确。并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。假如病情不宜出院，患者与家属要求出院者，医务人员应进展沟通；沟通无效者，报科主任同意，由患者或家属在“出院医患沟通记录上签署“自动出院并签名后，按“自动出院处理。应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员患者按时离院。对出院患者，护士要准确告知患者与家属办理出院手续的方法，做好出院指导，征求意见，患者用过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。患者出院前应做好出院健康指导，征询患者需求，定期随访。3转科管理制度患者需转科治疗时，由经治医师申请会诊，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续。转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，责任护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、X线片等病案至患者转入科室，值班护士向患者详细介绍病区环境和住院规如此，遵医嘱执行各项护理。与时通知有关医师接诊。转入科医师书写转入记录。4转院管理制度需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医务科或总值班批准，方可转院；医保、新农合患者必须执行医保、新农合转院相关规定，并按规定办理出院手续。由经治医师将患者必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料的连续性。因各种原因主动要求转院的患者，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。患者转院前，由责任护士与经治医师向患者与家属告知相关须知事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。重症患者转院时，需经管医师护送。凡估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。对转入本院的患者，按入院规定办理住院手续。5急诊留观管理制度由值班医生酌情决定留观患者，其对象应为： a诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者。 b病情需要住院，但无床位者。 c其他特殊情况需要留观者。凡留观病人均需书写留观病历。急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进展诊疗护理并与时记录、反映情况。病人留观不得超过48h。观察室只限收住留观病人，每名患者限留陪护1名。病人不 得擅自离开观察室。留观病人应由急诊室医生下达出室医嘱，由护士通知患者与家属，办理好离室手续方可离开。留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并报告卫生防疫部门。91、什么是“三基三严？答：(一)“三基即：根本理论、根本知识、根本技能。(二)“三严即：严格要求、严谨态度、严肃作风。92、医院的便民措施。答：便民窗口：退费咨询服务、开具简易化验单、便民轮椅、担架的租借等；院办：负责大屏幕、多媒体健康信息制做、发布与维护管理；保卫科：负责大楼防火、防盗与安全隐患信息的收集通报，就诊秩序维持、昼夜巡查、禁烟、医托、小报、捡破等情况的调度指挥等；病案室：负责病案资料的复印与打印、审核、登记与盖章。预约服务台：负责预约挂号、自助挂号、预约检查等服务工作。收费处：负责就诊卡挂号、交费、票据打印、退卡退费等有关问题的解释与处理； 大厅有：分诊台、触摸式自助挂号缴费系统、化验单自助打机、便民窗口、ATM取款机、自动售货机等。预约诊疗服务形式多样化，包括预约、网络预约、现场自助机预约、微信预约和诊间预约。门诊设有化验单自助打印机，患者可在最短时间打印出化验报告单，方便患者就医。93.消毒灭菌的原如此是什么？答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。94、消毒工作规答：1医护人员应保持衣帽整洁，严格执行无菌操作和手卫生规。2消毒供给中心对全院复用诊疗器械、物品实行集中回收、清洗、消毒、灭菌、配送。3医护人员应严格按照使用说明书使用消毒药械。4使用合格的医疗器械、器具和一次性使用医疗用品。5进入无菌组织、器官、脉管或者接触破损皮肤、粘膜的高度危险物品必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，尽可能防止使用化学消毒剂灭菌。6与完整粘膜接触，不进入无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、粘膜的中度危险物品应采用达到中水平以上效果的消毒方法。7与完整皮肤接触的低度危险物品宜采用低水平消毒或清洁处理。8普通科室地面和物表无明显污染时应每日湿式清洁；被患者血液、体液污染后应先去除污物，后清洁消毒；感染高风险部门地面、物表应每日用400-700mg/L含氯消毒液消毒；地巾、布巾分区使用，布巾用后应清洁、用250mg/L含氯消毒液消毒30分钟后，枯燥备用，地巾用后应清洁、用500mg/L含氯消毒液消毒30分钟后，枯燥备用。9床单元外表应每天清洁，患者出院后应进展终末消毒，必要时随时清洁、消毒；床上用品一人一用，连续使用不得超过一周，必要时随时更换。10遇有特殊病原微生物污染时，应根据有关部门要求采用有效的消毒方法。11朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境消毒参见医疗机构消毒技术规2012年版。95、无菌物品打开后使用时间规定答：无菌纱布、棉球开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。干保存物品标明开始使用时间，每4小时更换一次；碘酒、酒精、碘伏等开启后应注明开启时间，使用时间不得超过7天。2%戊二醛开启后不得超过14天。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。含氯消毒剂要求现配现用，使用中要加盖保存；高压灭菌后的物品存放有效期为7天，如为一次性纸塑包装袋有效期为3个月，硬质容器包装的无菌物品，有效期为3个月。96、隔离标志有哪些？答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。97、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌耐碳青霉烯类的耐药菌与产ESBLs肠杆菌科细菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循手卫生规严格遵循手卫生规遵循手卫生规眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体外表每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈98、什么叫手卫生？答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。99、洗手与卫生手消毒应遵循以下原如此答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂。100、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？答：1直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3穿脱隔离衣前后，摘手套后。4进展无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5接触患者周围环境与物品后。6处理药物或配餐前。101、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进展卫生手消毒？答：(1)接触患者的血液、体液和分泌物以与被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进展检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。102、血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？答：尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以与采用无针系统进展静脉注射。103、什么是标准预防？答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以与安全注射。也包括穿戴适宜的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的